中医诊断学-第25部分
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病Ｓ谢杳苑锤捶⒆魇罚嗍前B证。素日痰湿过盛，头晕肢麻，多是中风卒中或痰证。形体壮实，发作前有明显精神刺激，一般是气厥或血厥实证昏迷。若素日体弱，昏迷前有过度疲劳，睡眠不足，饥饿受寒等诱因，属气厥昏迷的虚证。若饮食素来恣食肥甘，体顶肥胖，要考虑痰厥性昏迷。在暴饮暴食后，是食厥性昏迷。夏月久暴烈日之下，或高温环境之中昏迷为中暑。小儿高热突然昏迷，是急惊风。有膨胀，癃闭、消渴病史，在病后期都应警惕出现昏迷。有明显失血的，是血厥证昏迷。我国岭南烟瘴地区又当注意瘴疟性昏迷发生。
4、掌握易发昏迷的一些病证主要特点：当病人出现昏迷后，除了解病史和熟知哪些病可以出现外，特别要注意各种病证的昏迷特点。
（1）中风昏迷：淬然昏倒，不省人事，时间较长。伴见口眼歪斜，半身不遂，鼾睡等。本证发病多急迫，变化较快，证情危急。
（2）厥证昏迷：虽也有突然昏倒，不省人事，但多在短时间内逐渐苏醒，且无手足偏废，口眼歪斜，失语等后遗症。四肢逆冷是其常伴主症，不难与中风昏迷鉴别。至于一厥不复而死的属少见重证。临床要详细区分食、痰、气、血以及围暑致厥的昏迷。
①气厥性昏迷：可有口噤握拳，呼吸气粗，苔薄白，脉伏或沉弦，属实。若兼见面色苍白，呼吸微弱，肢冷汗出，舌淡；脉沉微，是气厥虚证。
②血厥性昏迷：实证兼见面赤唇紫，舌红，脉沉弦。虚证兼见面色苍白，口唇无华，四肢震颤，目陷口张，自汗肢冷，呼吸微弱，舌淡，脉芤或细数无力。
③痰厥性昏迷：喉间痰鸣，或呕吐痰涎，舌苔白腻，脉沉滑。
④食厥性昏迷：气息窒塞，脘腹胀满，舌苔厚腻，脉滑实。
⑤暑厥性昏迷：发作前头晕头痛，胸中烦闷，身热而红，昏迷出现后或有谵妄者，舌质红干，脉洪数，或虚弦而数。
（3）癇证昏迷：发作时常伴有异常声音如猪羊畜叫，肢体抽搐，口吐涎沫，牙关紧急，口眼相引，目睛上吊，醒后多有头晕头痛，精神疲困，其他一如常人。
（4）小儿急惊风昏迷：先有壮热，之后惊搐抽掣，啼哭无泪，继而转入昏迷，颈项强直，角弓反张，牙关紧闭，两目直视，指纹青紫。可因掠、风、痰、热等发病。
（5）痰证性昏迷：凡痰证出现昏迷者，或因痰与气结，或因痰郁化热。痰郁气结者，兼见呕吐痰涎，或进食发噎，或咽喉如物梗塞不利，舌红苔厚腻，脉弦滑。若因郁化热者，兼见喉中痰鸣，苔厚腻，脉弦滑。
（6）癃闭证昏迷：一般出现于本证末期，小便点滴难下，浮肿，恶心呕吐，视物模糊，或伴有神志异常改变。
（7）消渴证昏迷，素有“三多”症，即多饮，多食，多屎。挨到后期阴竭阳亡之际，常转入昏迷。
（8）臌胀性昏迷，腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露。晚期多发昏迷。二便不通，或呕血，口鼻出血，为难治危证。
（9）疫毒痢证昏迷：伴壮热，口渴，头痛烦躁，腹痛剧烈，里急后重，痢下鲜紫脓血，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。小儿可无明显腹痛下痢就已处于昏迷状态，病情危重，尤当注意。
（10）瘴疟证昏迷：或为热多寒少，或为寒多热少。每日发作或间日发作，烦闷身重，昏沉不语，或狂言谵语。
（11）外感证昏迷：多在温病或伤寒化热病程中出现。若热犯阳明，则日晡热剧，烦躁不安，时而谵语。邪犯心包，则舌尖红绛，撮空捋线，循衣摸床。热入营血，常伴有皮肤发斑，其色紫黯，舌质红绛或紫黯无苔，脉沉细数。若血热互结下焦，则为下焦蓄血证，必兼小腹急结，神志如狂，小便自利。
（12）湿温证昏迷：在透发白 时期常有昏迷，但多似明似昩，或时清时昩，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑或数。
（13）突然头晕仆倒，不省人事，面色苍白，自汗出，称为“晕厥”。多因肝肾两亏，风阳上扰。轻者数分钟内可自然苏醒，重者汗出不止，肢冷脉伏；
（六） 抽 搐
四肢筋脉不自主地拘急弛纵，谓之抽搐。古称“瘈疭”，俗称“抽风”。
抽搐的形成，主要是筋脉失养所致，或由外邪壅塞经脉；或为内伤津血亏耗，总不外阴虚血少，筋脉失去濡养。盖心主血，肝主筋，故本症以心、肝主要病理基础，邪气外侵发病者多实，内伤津血不足者当虚。
抽搐是某些疾病的一个重要症状，同时颈项强直，角弓反张，牙关紧急等症又常一同出现，所以临床应注意辨别。
鉴别要点
详细询问病史，辩发病属何原因？抽搐时状态以及哪些病证可出现抽搐症。
1、注意抽搐时的状态
（1）四肢呈强直性抽搐，发作突然，颈项强直，角弓反张，属实。见于外感风毒寒湿之邪或火热内郁。
（2）内伤久病、失血、热性病后期抽搐一般逐渐发生，发作时也较和绥，呈聂聂而动状，属虚。
2、详查病史
（1）小儿有明显高热，出现抽搐的是小儿急惊风证。小儿在吐泻后或佝偻体弱四肢抽搐的为慢惊风，又称“慢脾风”。婴儿临产如有断脐不洁，可产生小儿破伤风性抽搐。
（2）有恶寒发热，脉浮等外感表证，或发热；或慢性久病素体虚弱、产后失血等病史的，若四肢抽搐统称之为痉证。
（3）妊娠六、七月后，或临分娩时出现抽搐，叫子痫。
（4）有反复抽搐发作史，常为痫证。
（5）抽搐前有外伤史，狗咬伤史的是破伤风和狂犬病。
3、抽搐发病原因：抽搐作为一个临床症状可见于多种疾病中，所以发病原因比较复杂，现归纳如下：
（1）风寒湿邪外侵，阻滞经络。
（2）湿热之邪入络，经气不畅。
（3）热炽阳明，津伤燥热内结。
（4）温热邪气内传营血，风阳内动。
（5）慢性久病 重病或失血之后使气血两虚；或瘀血内停，血行不畅。
（6）伤口污染，疯狗咬伤以及一些外因性如农药、植物类、工业毒物类、药物中毒等。
4、抽搐时伴随的其他症状
（1）四肢抽搐，同时项强背直，角弓反张，是痉证。
①外感痉病，同时伴有发热恶寒，头痛无汗，苔白，脉浮紧的是刚痉，兼伴发热不恶寒，头痛汗出，苔薄白，脉沉细而迟，为柔痉；兼伴身热，胸脘痞闷，渴不欲饮，小便短赤，为湿热致痉。
②热结痉病：同时伴有发热胸闷，口噤齘齿，腹胀便秘，甚角弓反张，头痛如劈，呕吐，神昏，苔黄腻，脉弦数。
③温热内传营血痉病，同时伴有壮热神昏，头晕眼痛，牙关紧急，舌红绛，苔黄燥，脉弦数。
④气血双亏痉病，同时伴有头晕目眩，自汗短气，神疲乏力，舌质淡红，脉弦细。
⑥瘀血致痉，伴形体赢瘦，项背强直，舌质暗或紫斑，脉细涩。
⑥热病后期致痉：伴午后低热，舌绛苔少，脉细弱。
（2）四肢抽搐，又症见牙关紧急，项背强直，面呈苦笑貌，是破伤风。
（3）四肢抽搐，又口吐涎沫，商目上吊，昏不识人，或口中如作猪羊叫声，醒后一如常人，是痫证。
（4）四肢抽搐，伴厥冷，昏不识人，为阳气衰微。
（5）四肢抽搐，伴肢体偏废，语言不利，口眼歪斜后遗症的是中风证。
（6）四肢抽搐，但神志清楚，躁动不安，恐怖，高热，尤其恐水，恐风，是狂犬病。
（7）四肢抽搐，在小儿若伴高热不退，是急惊风。若伴见肢冷，脉细微者，为慢惊风证。
（七） 失 血
失血，是指血不循经而妄行，溢出脉道，流泄体外的症状，即出血症。由于出血部位不同，临床上有吐血、咳血、便血、尿血、妇女崩漏下血等。
失血原因多由火、热、灼伤脉络而出血；气逆血随之，气虚不摄血，瘀血内停均可使血不循经而致失血。
1、咳血，凡是喉部及喉以下呼吸道任何部位出血，随咳嗽而出者称为咳血，不咳而咯出者称为咯血。咳血是肺络受伤所引起的病症。临床上以风热伤肺，肝火犯肺、阴虚火旺为多见。
鉴别要点：咯血常因肺阴素虚，复感风热燥邪，或木火刑金，肺失肃降而致。应从以下几点鉴别。
（1）咳血情况，咳嗽喉痒，痰中带血者为风热伤肺。咳嗽阵作，痰中带血，纯血鲜红为肝火犯肺。咳血反复量多，色鲜者为阴虚火旺型咳血。咳吐脓血，其味腥臭为肺痈。
（2）兼症，风热伤肺型咳血多伴有头痛发热，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数。
肝火犯肺咳血多伴有烦躁易怒，胸胁牵痛，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔薄黄脉弦数。
阴虚火旺咳血多伴有咳嗽无力或有白痰，自汗盗汗，五心烦热，额红潮热，食少消瘦，舌红而干，脉细数。
（3）咳血与呕血鉴别
①出血的状态，咳血是咳出的；呕血是呕出的。
②出血的色泽：咳血呈泡沫状，色鲜红；呕血无泡沫，呈暗红或棕色。
③出血的混合物：咳血常混有痰，呕血常有食物及胃液混杂。
④病史：咳血有肺和心病史；呕血有胃和肝病病史。
⑤出血前先兆：咳血前常有喉部瘙痒，并有呼呼声音；呕血前常有腹上部不适及恶心感觉。
⑥大便情况：咳血粪便无改变；呕血粪便带黑色，呈柏油状。
2、衄血：凡是不同外伤所致的某些外部出血的病症称为衄血。如，鼻衄、齿衄、肌衄、舌衄、耳衄、眼衄等。
衄血是血不循常道，上逆于口鼻诸窍，渗于肌肤所致。
鉴别要点，衄血一症以鼻衄、牙衄、肌衄为临床常见的病症，其鉴别如下。
（1）出血的部位：血从鼻出者为鼻衄。（又称红汗）血从齿缝或齿龈中出者为齿衄。血从肌肤出者为肌翅。
（2）出血的色泽：鼻衄血色多为鲜红。齿衄因胃火炽盛者血色鲜红，因阴虚火炎者血色淡红。肌衄多为紫红色，并成点状或瘀斑。
（3）出血原因
①鼻衄多为湿热病邪伤肺，或热蕴于胃，或肝火上扰，迫血妄行，上循其窍所致。
②齿衄多为胃火炽盛，或肾阴不足，虚火上炎，循经脉（阳明入下齿，少阴入上齿）迫血妄行而齿龈出血。
③肌衄多为气血亏虚，气虚不能摄血，血虚无所主而外溢或热邪炽盛，迫血妄行所致。
（4）兼症
①鼻衄因肺热所致者多伴有鼻燥，口干咽燥，咳嗽少痰，舌红脉数。因胃热所致者多伴有口渴引饮，鼻燥口臭，烦燥，舌红苔苔，脉洪数。因肝火上扰所致者多伴有头痛，眩晕口干善怒，目赤有眵，舌红，脉弦数。
②齿衄因胃火炽盛者多伴有齿龈红肿疼痛，头疼口臭，大便秘结，苔黄，脉洪数。因肾阴不足，虚火上炎者多伴有龈浮齿摇而微痛，舌红，脉弦数。
③肌跑多伴有面色 白，神疲乏力，头晕，心悸，舌淡，脉细无力。
3、吐血：吐血是血自胃面来，从口而出。呕血随呕吐面出，血色紫黯，夹有食物残渣，亦称“呕血”。
本症多因胃中积热，肝郁化火，脉络瘀滞，逆乘于胃，阳络受损或脾失统摄所致。
鉴别要点
（1）吐血的颜色：胃中积热，呕血的血色鲜红。肝火犯胃，血色红或暗。脾失统摄，血色黯淡。
（2）吐血的性质：胃中积热，血中夹杂食物。肝火犯胃，吐血，暴吐如涌。脾失统血，吐血反复发作。
（3）病因：胃中积热，多因嗜酒和多食辛燥致使胃热损伤阳络所致。肝火犯胃，是由精神刺激，暴怒伤肝，肝火横逆伤胃，胃络受伤所致。脾失统血，思虑烦劳伤及脾阳，脾不统血所致吐血。
（4）兼症：胃中积热，多伴有脘腹胀满，甚则作痛，便秘或大便色黑，舌红苔黄腻，脉滑数。肝火犯胃，多伴有心烦急躁，口苦胁痛，躁扰不宁，舌质红绛，脉弦数。脾失统血，多伴有面白唇淡，消瘦乏力，心悸气短，腹胀便溏。肢冷脉细，舌谈少苔。
（5）吐血与咳血、咯血相鉴别
①病因鉴别：咳血是咳嗽损伤肺络，络伤血溢，血出于肺。呕血是固有积热，肝火犯胃，脾失统摄所致，血出于胃。咯血是肾虚火旺，灼伤络脉所致。血来自咽喉。
①出血的状态：咳血是每随咳嗽面出，痰中央血。呕血是随呕吐而出。咯血是不咳一咯而出小血块。
⑥兼症：风热犯肺咳血者，兼见鼻干口燥，脉浮数。肝火灼肺者，兼见胁痛易怒，脉弦数。阴虚内热者，兼见潮热，气短，脉虚数。呕血兼见胸闷作痛，嘈杂便秘，舌苔黄腻，脉滑数。咯血兼见潮热颊红，咽喉于燥。舌质绛。脉细数。
4、便血：血自肛门排出体外，粪便带血或单纯下血，色鲜红
