048-思考中医-第33部分
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、承气来治疗。大家思考过没有，用大黄、芒硝、枳实、厚朴这些药，为什么要叫承气汤呢？承什么气？就是承的这个阳明之气，就是承的这个降气。现在火热来了，阳明不降了，所以要承气，要使它重新恢复降。我的先师把承气汤读作顺气汤，就是这个意思。顺气者，顺阳明之气也，顺降气也。如果反过来，阳明降得太厉害了，那也会引起燥。这个燥就是阳明本性的燥，只是太过而已。《素问》把这个燥称为燥淫，淫就是太过的意思。燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛。这个时候再不能用承气汤，再承气不就燥上加燥，雪上加霜了。这个时候要改用辛温苦温的方法来润燥。阳明篇不有一个吴茱萸汤吗？吴茱萸汤就是针对这种情况而设。大家不要光看吴茱萸这味药很辛燥，反过来吴茱萸汤还可以治燥，还可以润燥。所以，关键的还是一个理，理搞清了，事情就好办。吴茱萸汤为什么不可以治凉燥？为什么不可以治燥咳？当然可以！这就叫信手拈来，头头是道。再一点就是今年是庚辰年，今年南方的雨水特别多。为什么呢？这与今岁的年之所加有没有关系？我想应该有关系。大家可以自己去思考、去分析，而方法我们前面已经讲过了，无非是一升一降，一出一入，一寒一热，一水一火的问题。而归结起来，就是阴阳的问题。阳明的运气义就讨论到这里，阳明的篇题也就讲到这里。
二、阳明病提纲
我们先看阳明篇的第一条，即 179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也：少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”这一条我们可以从四个方面来进行讨论。
1。总义
（1）阳明病的不同路径
这一条讲到三个阳明，即太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，也就是说至少有三个途径能导致阳明病，而这里提到的三个途径都只局限在三阳里。在三阳篇里，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里，三阳的病发展到阳明，从病势上、从病位上、从病情上，好像都有加重的趋势。所以，张仲景在这里提出这样三个途径，在一定意义上是希望我们能及早阻断这些路径。三个路径阻断了，便不会有脾约、胃家实、大便难的发生。阳明病除了上面三个途径，还会不会有其他的途径？比如说除了太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，还会不会有太阴阳明，少阴阳明，厥阴阳明？这个问题需要我们共同来思考。从张仲景所给出的线索，好像应该有这三个阳明。比如太阴篇 278 条的“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。前人云：实则阳明，虚则太阴。因此，这一条实际是太阴转出阳明，亦即太阴阳明的典型例子。另外，少阴篇的三急下证，即 320 条，321 条，322条，是否可以看作是少阴阳明？厥阴篇 374条用小承气汤，是否可以看作是厥阴阳明？三阳导致阳明，好像病情加重了，三阴转出阳明呢？这就形成了完全不同的问题。
（2）对下法的现代思考
前面我们谈过阳明这一经很重要，为什么重要呢？它既是载宝的地方，水谷在这里；也是藏污纳垢的地方，大便也在这里。阳明是精华与污秽同在的地方。有正有邪，正邪同居。从现代的角度看，这个宝秽同处，正邪同居，也可以有许多的方面。比如人体有很多的细菌，这个细菌用重量来衡量有 1千多克，用体积来衡量相当于肝脏的大小。那么这些细菌主要居住在哪里呢？就在阳明这个系统里。这些细菌有部分是致病菌，一俟条件成熟，它就会为非作歹。而有些却是身体的有益菌群，机体的部分必须物质，如维生素族，就是由这些菌群来合成生产。此外，有益菌群对致病菌群还具有拮抗作用。现在很多人对细菌的常识不了解，以为凡是细菌对于身体都有害无益，都应该统统地消灭。因此，把细菌当作了所有导致机体不健康因素的罪魁祸首从而也就把抗生素当作了维系机体健康的头号法宝。老百姓无论遇到什么病，都以为要用抗生素才能治好，而作医生的无论遇到什么病，不用上一些抗生素也总觉得不放心。这是目前中国医界的一个大现状，也是现代医学的一个最大的误区。美国人对过去的这个20世纪进行了方方面面的深刻反省，总结了几个重大的失误。其中一个最大的失误就是“滥用抗生素”。对这个失误，美国已经采取了一系列的重要措施来防止。现在在美国，对于抗生素的管制要远远地严格于枪支，这说明了美国人已经意识到抗生素对生命的危害作用要远远大过枪支。水能载舟，亦能覆舟，美国人在这一点上是十分清醒的。相比之下，在这个问题的认识上、措施上，我们却十分糊涂！那么，如何让上述这个宝，上述这个正对机体发挥最大的作用？如何使上述这个秽、上述这个邪的有害影响降低到最低的程度？关键就要看阳明这个系统的功能。而阳明的功能主要体现在一个通降上。我们从很直观的角度看这个通降，通降就体现在对肠道内容物、对粪便的排泄上。因此，保持大便通畅，对于维系机体健康是一个非常重要的方面。阳明这个通降的特性，使我们很容易的想到，毛病要是在阳明这个系统里，就可以通过清扫的方法，很容易地把它祛除掉。所谓清扫就是下法，就是三承气所包含的治法。疾病只要在阳明这个系统里，都有可能用上面的方法来“一泻了之”。因此，下法的前提是它必须在阳明这个系统里，必须形成阳明的局面，必须有阳明病的格局。如果没有这样的局面，没有形成这样的格局，你也使用这个治法，那就叫做“妄下”。“妄下”就会出问题。我想胡万林就是一个最典型不过的例子。但是，对胡万林也应该一分为二来看，不能一刀切，不能一棍子打死。他使用下法的这样一种精神和勇气，以及他众多的成功病例，是值得我们很好地思索与借鉴的。只是这个度他没有很好的把握，这个前提他没能很好的把握。上面这个前提非常重要，如果疾病不在阳明这个系统里，在其他的地方，我们可不可以通过一定的方法把它引导到阳明这个系统里来？我们可不可以通过一定的方法来帮助形成阳明这个格局？然后再一泻了之。我想从理论上应该完全可能。而且不少的古代医家，像张子和这样的医家已经在这方面做了大量的探索和实践。借助这些探索，借助这些经验，上述这个引导过程的技术是可以形成和完善的。
在我们提出这样一个问题的时候，在我们作出这样一个思考的时候，我们突然发现，我们虽然还是在谈论一个很传统的问题，很经典的问题，但是，我们已经不是在原来的那个点上来讨论它，我们已经跨越了两个千年。我们利用现代的思维对传统的问题进行新视点、新角度的思考，这样一个过程算不算中医现代化呢？我想这个问题很值得大家思考，尤其是中医的主管部门、行政部门更不应该轻视这个问题。现在一提到现代化，大家很自然地都把目光聚焦在现代化的手段和现代化的仪器设备上，以为非要实验研究，非要进入现代化的实验室，非要把中医放在分子生物学甚至基因片断上来研究，这才是现代化。一句话，非要小白鼠、小白兔点头这才算现代化。现在你要申报课题，如果没有这些内容，你是很难获得通过的。当然，上面这些工作必须要人去做，但这仅仅是一个方面。如果我们把全部的精力，把所有的目光，都集中在这个方面，那就难免会犯错误。我们现在来谈现代化，就像我们上面谈下法，它有一个重要的前提。如我们跟台湾谈判，一个中国就是一个前提，有这个前提什么都能说，什么都能谈。如果没有这个前提，什么都不能谈。中医的现代化也是这样，中医就是一个根本的前提。
我所在的广西中医学院院长王乃平教授曾多次强调：“离开中医这个前提去搞现代化，其结果将会是现代化的程度越高，中医死得越快。”王院长的这个论断不但具有很深的战略意义，同时也有很深的哲学意义。这使我再次想到《庄子·应帝王》中的一则寓言：“南海之帝为儵，北海之帝为忽，中央之帝为浑沌。儵与忽时相与遇于浑沌之地，浑沌待之甚善。儵与忽谋报浑沌之德，曰：‘人皆有七窍以视听食息。此独无有，尝试凿之。’日凿一窍，七日而浑沌死。”中医要搞现代化，中医不能老是这副土里土气的样子。搞现代化的目的是为了让中医更好地适应现代，更好地服务现代。但是，如果这个现代化搞不好，中医会像浑沌一样死在我们手中，这是完全有可能的。
保持和发扬传统特色，走现代化道路。这是两全其美的事，这是非常值得赞叹的事。但，弄不好这又是一厢情愿的事。传统和现代化有些时候就像一个悖论，你抓住了这头就会失去那头，你抓了那头就会失去这头。不信大家往现实中看一看，有几个人能一头钻进实验室里，而另一头又埋在《内经》里？有几个人一手抓分子生物学，一手又抓《黄帝内经》？像现在的两个文明一样，两手都要抓，两手都要硬。很少有人能做到这一点。极大多数的人是抓了分子生物学就丢了《黄帝内经》。我在第一章里曾经提到过，在博士这个群体里，为什么有那么多的人不再光顾《内经》？不再光顾《伤寒论》？可见“此事两难全”。就像我一样，一头埋在《内经》、《伤寒》了，就再腾不出另一头放到实验室里。不过，我对现代是非常关注的，也在不时地运用现代思维来思考传统的问题。经过长期的关注与思考，使我得出了两个基本的看法：第一个看法，中医的现代化首先是思想上的现代化，思维上的现代化，表述上的现代化，应该急于进行思维上的现代化实验，而不宜急于小白鼠的实验；第二个看法，传统与现代的结合，应该是传统精英与现代精英的结合，只有这样的结合才能有成效，才会出硕果。过去这些年里我们把这个路子合起来了，想在一个人身上同时打造出两个精英，然后实现两个精英的自然结合。现在看来，这是欲速而不达。这个路子必须分开来走。对于现代精英的造就并不困难，因为现在整个世界，整个时代都在致力于这个精英的培养。而要培养一个传统精英，却是困难重重。因此，要实现传统与现代的结合，要实现中医的现代化，我们应该把很大的一部分精力放在传统上，放在传统精英的打造上。我想这是一个十分重要的前提。中医能不能用现代的这些手段，能不能用CT、核磁共振，当然能用。现代的一切手段我想中医都能用，但是，大家不要误以为这就是中医的现代化。如果你把这些当作中医现代化，那从内涵上和逻辑上都是讲不通的。从目前的情况看，运用现代化的这些手段，不能叫中医现代化，充其量只能算中医用现代化。中医不必老是长袍马褂，中医也可以穿西装革履，但并不意味穿上西装这个中医就改变了，中医没有改变，中医还是那个中医。这是两个不同的概念，希望大家能够分清楚。
第一章中我们谈到，先师用大量的陈皮、白芷、玉竹、大枣治疗血气胸，服药以后出现大量泻下，泻后胸腔的血气很快吸收。泻一泻肚，胸腔的血气就没有了。是胸腔的血气通过一个突然开放的通道直接转移到大肠里去了呢？还是被血液直接吸收了？为什么肠炎的拉肚子起不到这个作用？在这里先师为什么不用大小承气汤来泻下？而要用这些平常都不会引起泻下作用的药物来泻下？肺的问题，胸腔的问题，可以通过肺与大肠的这个表里关系直接转送到大肠，然后排泄出去。那么，其他地方的病是不是也可通过经络之间的互相联系，通过一个中转，也转送到大肠里，也转移到阳明里，然后排泄出去呢？如果这样的路子可行，那么很多疑难病症就有了解决的办法。我们学习这一条条文时，如果能够这样来思维，这就为我们今后的研究，为我们传统的研究，为我们现代的研究，留出了一大片空间，提出了一大堆研究课题。这样的一个思维过程难道就不是现代化吗？对于现代化的理解我们不应该太机械、太死板，应该把眼光放远一点。有些问题是很确凿的，二千年的历史都点头了，干吗一定还要小白鼠点头才行。
2。脾约
脾约就是太阳阳明，怎么叫做脾约呢？我们看六版《伤寒论》教材的词解：“脾约：胃热肠燥津伤而致的便秘。”有的则释为胃热津伤，脾之功能为胃热所约，致不能为胃行其津液，故致肠燥便秘者，是为脾约�
