402-热病衡正-第20部分
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明末天下大乱，又屡有传染病大流行，《温疫论》自序说：“崇祯辛巳（1641），疫气流行，山东、浙江、南北二直患者尤多，至五六月益甚，或至阖门传染。”吴又可否定疫病与六气及四时不正之气有关，他认为疫病病原既不是伤寒，也不同于一般之温热，而是一种杂气，又称戾气或异气，他说：“夫瘟疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地问别有一种异气所感。”吴氏唯真理是尚，敢于非《内经》，疑仲景，斥叔和，在病原问题上，作了前所未有的详细讨论，他不但确认疫原是杂气，而且指出：“天地之杂气，种种不一〃，“疫气亦杂气之一种，但有甚于他气，故为病颇重，因名之曰疠气。”（《杂气论》）他在区别戾气致病各有不同的基础上，还对疫病分为常疫与疠疫二种，所谓疠疫，就是诸如“瓜瓤瘟、疙瘩瘟”这一类来势凶猛，“缓者朝发夕死，急者顷刻而亡，此又诸疫之最重者”，“不可以与常疫并论也。”这是将一般传染病与烈性传染病进行区分的最早文献记载，这种分类方法，与我们现在将传染病分成甲类、乙类，大体相同。但杂气之所以造成流行，与五运六气和气候的异常变化关系极大，吴氏忽视了这一点，也是片面的。吴氏说：“草木有野葛巴豆”，“昆虫有毒蛇猛兽”，气变之中，“万物各有善恶不等，是知杂气之毒亦然。”“众人有触之者，各随其气而为病也，或时众人发颐，或时众人头面浮肿，俗称大头瘟是也。”这些议论，如与《论衡》中“天地之间，毒气流行，人当其冲，则面肿疾”等某些文字相比观，简直如出一辙。据此，我们有理由认为：吴氏作论，显然是受了王充等前人论疫思想之影响。
在清·乾隆年问（1792—1793），云南发生肺鼠疫流行，洪稚存在《江边诗话》中写道：“时赵州（今云南大理附近的凤仪）有怪鼠，白日入家，即伏地而死。人染其气，亦无不殒者。”据此，鼠类在传播鼠疫中的作用，已为人们所认识，到道光年间（1820—1850），汪期莲在《瘟疫汇编》中说：“忆昔年入夏，瘟疫大行，有红头青蝇千百为群，凡入人家，必有患瘟而亡者。”据此，苍蝇在传播疫病中的媒介作用，亦为人们所认识。
清·民以还，解放之前，仅上海在50年内，就发生了12次霍乱大流行；鼠疫在1910、1920、1947年三次在东北流行，死亡人数达10万人，此外，血吸虫病，天花、黑热病，伤寒、疟疾等传染病，亦均大肆泛滥。祝味菊（1885—1951）面对一国之内，六气偏胜甚大，而某些传染病，往往不旋踵即纵横南北，且病型相同之客观事实，认为用六气归纳外感病因，无法作出合理的解释，乃融会新知，参西说中，提出了“病原无寒邪温邪之分，但有无机有机之别〃的新说法。视氏的病原论认为；传染病一般以“有形有机之邪为主因，无形无机之邪为诱因，彼二邪，每狼狈为奸，伺人于不察也”（《伤寒质难》）。祝氏不排除六气在传染病发生、流行过程中的影响，也把机体抗邪能力下降等因素考虑在内，其对疫病病因病理的解释，融贯中西，立论比较完善，它较之吴又可的杂气论和前人的各种论述，就沟通中西医来说，是更为接近了。惜发掘这份珍贵的遗产，尚未引起应有的重视，故甚连祝氏其人，就较为年轻的中医来说，迄今尚知之者不多。
综上所述，前人对传染病病原虽有毒气，疠气，伤寒、戾气，异气等种种称呼，但基本上都认为这是一种具有传染特性的外邪，故张锡纯说：“疫者，感岁运之戾气，因其岁运失和，中含毒气，人触之即病。”唯其如此，故就预防来说，增强体质与注意避邪，二不可废，就治疗来说，扶益正气与攻击病原，俱应重视。故李东垣健脾益气的治法，祝味菊匡扶正气的主张，在缺乏专病专药的情况下，是很为可取的。如忽视及此，而过于强调外感当攻，也就不无其片面性。从原则上来说，如治病救人则用药要猛要重，取其专而有力，截断逆转，要寻求针对性的特效药，如发觉专药，只要不会伤人，就应当机立断，予以大剂，直接杀灭驱逐病原。如无特效专药，采用治人却病法，则用药要稳要轻，协助自然疗能，务使正气得到扶持，要促使自调自控机能的恢复和加强，只要邪气有去路，体力能支持，不妨期待，使其自衰。如果不知从上述二方面权衡出入，但知按证下药，轻描淡写，就不免疲药塞职之诮。
参考文献
①、②林乾良，医学文字源流论（一），（内部资料）2003…9…1422：24：59北海散人头衔：佛门弟子等级：管理员文章：3797积分：4270注册：2002…12…24
第3楼非湿黄疸论
时医咸谓“无湿不成疸”，而余独有燥疸非湿之论。有闻而诮之者曰：《内经》云：“湿热相交，民当病瘅。”《金匮》云：“黄家所得，从湿得之。”《丹溪心法》、《金匮钩玄》俱谓黄疸“病虽有五，皆湿热也。”此系秉之经旨。子责其非，竟作燥疽非湿之论，悖经违俗，请问何据？
余曰：尝览仲景之治疸，于脉证，有八纲之辨而燥湿未尝不分；于治法，有润利之殊而八法未曾偏废。若拘泥于论湿之文，而不知有燥淤诸疽之证治，是一叶障目，有昧仲师之活法。而内经民当病瘅之瘅，原指热病，非指黄疸，引瘅证疸，系后人之误解。至丹溪所云，仅言其常，景岳尝驳之矣！黄宫绣谓“如苗值于大早，则苗必燥而黄，是苗因燥而黄者也；太涝则苗必湿而黄，是苗因湿而黄者也”（《本草求真·茵陈条》），此诫乃说明仲景学说之极好比喻，
有鉴于前人论燥淤诸黄者虽多，但迄无非湿黄疸之专文，故现以燥淤黄疸为主，专论非湿黄疸诸证，为谓“黄疸无湿不成”者之棒喝。
热燥黄疸
热病误治，热灼津伤，邪从燥化，因热燥而病黄疸者有之。如《伤寒论》114条，“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还、腹满、微喘、口乾、咽烂，或不大便，……。”即是叙述了这一证型。因风为阳邪，火为阳热，两阳相熏灼，伤津劫液，病从燥化，故身黄之外，小便难，身枯燥，口咽干或不大便等燥的症状颇为突出。又205条：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”笔者认为：这一条误用火攻，火热相合，两阳熏灼，消烁津液的情况，与上条完全相同，故亦作热燥黄疸看为妥，若概认为黄疸病小便难，或小便不利均为湿乏去路之表现，从而将上述条文俱作湿热解释，实谬。
热燥黄疸之症状表现，主要是热与燥二个方面。但上二条文只着重论述了病因病理及燥的表现，关于热的症状描述不很具体，但《金匮·黄疸篇》“师曰，病黄疸，发热，烦喘，胸满，口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。”这一条也是论述热燥黄疸之文，且于热的症状描述较详，可以合参。其中“黄家所得，从湿得之〃两句，是插笔。燥湿对举以为衡，是仲景作论常用之法。在论热燥黄疸之时而提及湿，目的在于既强调了黄疸毕竟以湿热为常，又告诫黄疸辨证，须就燥化湿化的不同病机，注意作鉴别诊断，有叫人对勘意。至于用下法治疗，是因热燥二面，处在因热而燥，尚以热为主的情况下，热邪入里，邪从燥化，必致里结，故治用釜底抽薪、急下以存阴。
刘完素深明仲景治疽以燥湿分论之旨，故《河间六书》云：“大抵凡诸黄者有二，一则湿热气郁而黄，万物皆然，义如麦秀而黔雨，湿热过极则黄疸也，及水涝而天气湿热，则草木将死而湿变黄者也；或病血液衰，则虚，燥热太甚，而身面痿黄者，犹亢旱而草木痿黄也，夫病燥热而黄者，当退热润燥而已。”黄宫绣之说，即基刘氏说而来。张石顽亦云“黄疸有干有湿”，惜片言只语，论述不详，为与临床相印证，现举前人治验一则，以备参究：
“朱天一年二十余，喜食糖及燥炙诸饼，忽病黄，面目如金，脉之两关数实有力尽滑，大便六七日不行，小便黄涩，此敦阜太过，加以素嗜炙火，其色必黄，非湿证也，与小承气汤加当归、白芍，一剂便行而瘥。〃（《续名医类案，黄疸》）
按：此案明云非湿，诊者确有见识，其治方与仲景论热燥黄疸之文互参，实有互为补充，互为说明之妙，使人很受启迪。可见陈修园“黄疸皆由湿热成”（《医学实在易》）之说，乃为初学者说法，若医者止足于此而不入仲景之堂奥，以流于浅薄为自足，是固不足与语高深者。
燥淤黄疸
经云：“孙络水溢，则经有留血。”故津伤与血淤常可同时发生。若因发热而致伤津劫液，或热病后期，热邪虽退，阴津不足，因燥致淤，淤结发黄者亦有之。《金匮》：“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家”条，即是言此种证型。此条之舌痿是身痿，痿黄是形容黄色枯燥不润泽，与湿病篇的“熏黄”是形容黄晕如油正相反，亦宜对勘。腹满是胃肠燥结，肠中干粪不去之征。躁不得睡，则是热去阴伤之表现。黄疸篇“诸黄，猪膏发煎主之”条，即是为燥淤黄疸出治法。据前人治验，此方治燥淤黄疸效果很好。黄疸因多属湿热，油腻生湿助热，最为大忌，此其常也。惟燥淤黄疸，不但不忌，且可用猪油治疗。《肘后方·治卒发黄疸诸黄病第三十一》中曰：“伤寒频要疗男子妇人黄疸病医不愈，耳目悉黄，饮食不消，胃中胀热，生黄衣，在胃；中有干屎使病耳，用煎猪脂一小升，温热顿服之，日三，燥屎下乃愈。”《沈氏尊生》亦云：“有服对证药不效，耳目皆黄，食不消者，是胃中有干粪也。宜饮熬猪油，量人令禀，或一杯，或半杯，日二次，以燥粪下为度，即愈。”这是单用猪油治黄疸的记载，然唯燥甚淤微者为适宜，如淤甚，古人也有单用血余来治疗的，血余祛淤而兼能利水，对淤甚而兼湿者为适宜，若是燥淤黄疸，则总以猪膏发煎为妥贴。
燥淤黄疸用猪膏发煎取得显效之治验，可与下“《伤寒论》200条释疑〃一文中之例案相互参。
淤血黄疸
淤是黄疸常见之病理产物，故仲景治疸，常淤热并提，或淤湿同治。但淤血化水或阻滞肝胆等也可以是引起黄疸之因，而且，在一定条件下，淤血有时还可能成为疸病久治不愈之症结所在。《伤寒论》129条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹粳，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”此后半条是血蓄下焦，淤血发黄，病不在气分，与湿无涉，故小便自利。《金匮》，“酒疸下之，久久为黑疽，目青面黑，心中如啖蒜薤状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之，”以及“黄家日晡所发热而反恶寒，此为女劳得之，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，囚作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。”这二个条文，也是淤血为主，故有非水也之明示。惟前者病在太阳而属实，故用抵当汤峻攻，后者病在少阴而属虚，故用硝石矾石散缓消。浙江诸暨已故名中医杨则民谓：“仲景用猪膏发煎治女劳疽。”说明女劳疸既有以淤为主，以虚为主之分，亦有病从燥化，病从湿化之别。硝石矾石散所治之女劳疸是以淤为主，虚而兼湿，故以泻为补，行淤兼以化湿，猪膏发煎所治之女劳疽是以虚为主，淤而兼燥，故以补为泻，润燥兼以行淤。
淤血黄疸之脉证，除上述条文描述者外，也可与“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是淤血也，当下之”等论述淤血的有关条文互参。
现举淤血黄疸例案二则以资参阅
一、“中翰汪先于病疸，服茵陈五苓不应。八月间，邀石顽诊之，脉弦大而芤，肾伤夹淤，结积刁二散所致，急乘元气尚可攻击时，用金匮硝石矾石散，兼桂苓丸之剂，以洗涤之，迟则难为力矣。汪氏有业医者，以为药力太峻，不便轻用，旋值公郎乡荐继以公车，未免萦心，不及调治，迨至新正二日，复邀石顽相
