201009301285829654_0-第15部分

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轻重。古人谓病大药大，病毒药毒，为人医者，岂能以滥投虎狼之剂而称道耶？”他赞赏近代名医施今墨、冉雪峰等人用药特点，以为药量不大，方不见奇，而有良效。感叹第三卷１９９当今之士，处方用药，动辄三五十克，或以为胆大，殊不知误人之迹甚多，且造成中药的浪费匮乏。因此他在临床时，无问大小缓急之剂，当用则用，不畏其峻，不当用则不用，而不以轻剂为敷衍藏拙。　
李氏长用经方，亦惯用时方，在运用的同时且能根据自己数十年的临床经验，创制出一些新的病方，如治疗头部疼痛的清上定痛汤，治疗食道病变的清化解郁汤等等。　
三、冠心病的辨治经验冠心病，又称缺血性心脏病，包括因冠状动脉粥样硬化使之狭窄或阻塞、或其功能性改变，如痉挛所致的心肌缺血性疾病。常以心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心律失常等为临床特点。　
李氏认为，冠心病属中医学的胸痹范畴，多由阴阳气血失调及寒凝、热结、痰阻、气滞、血瘀等因素引起，临床采用辨证论治或辨证与辨病相结合的方法治疗。　
（一）通阳宣痹素体阳虚，胸阳不振或心气不足，复因寒邪侵袭，阻碍胸阳，心脉痹阻，易致冠心病发作。　
《素问·调经论》曰：“寒气积于胸中，不泻则温气去，寒邪留则自凝泣，凝则不通。”故患者常易在气候突变，特别是受寒时卒然发生心痛。若暑热太过，伤及心气，亦可血脉不畅而发心痛。振奋心阳，宣痹通络始终是治疗冠心病的一个重要措施。　
证见胸闷心痛，遇寒则发或加剧，甚者形寒肢冷，心悸短气，心痛彻背，背痛彻心舌质暗红，苔薄白，化热则苔黄而腻，脉紧或弦紧，病久则脉来细涩或细弦。此证多见于冠心病心绞痛等。治宜宣痹通阳，散寒活血。药用瓜蒌皮、薤白、法夏、桂枝、甘草、当归、桃仁、丹参、赤芍、香附等。若痰浊较甚者，加枳实、厚朴、浙贝各１０克；夹有瘀血胸痛甚者，加红花１０克，制乳没各６克，以化瘀止痛；胸闷气寒者，加玄胡、橘皮、橘络、苏梗各１０克，以理气宽胸；心气虚者，加太子参、麦冬、五味子各１０克，以益气养心；食欲不振者，加炒山楂１５克，炒二芽１５克，以醒脾和胃；寒邪化热者，去桂枝等辛温之品，加竹茹１０克，黄连６克，银花３０克，以清热化痰；大便秘结者，加火麻仁５克，制大黄６克，以润肠通便。对于胸阳闭阻或心阳不足之证，李氏一般不主张滥用桂枝、附子等辛燥之品，即便用之亦不过３～５日，用后即停；或于温阳药中参入益阴之品，以调节阴阳，阴中求阳，阳中求阴，防止病人有阴阳互损之变。　
案例：邱某，女，６４岁，武汉电厂退休工人。１９９４年３月２５日初诊。阵发性胸闷心痛，心悸伴畏寒４月。１９９３年１２月因天气变化，患者病发胸闷，甚则心痛，心悸畏寒。当时在厂医务室服用地奥心血康、复方丹参片等，稍有缓解，但移时又发。１９９４年２月病又发作加重，即往同济医院住院诊治，经心脏摄片、心电图、静息心肌显象等检查，诊断为“冠心病，心功能不全”，用强心、扩管、对症等治疗，病无显效，自请出院转中医诊治，或温通心阳，或活血化瘀，或养心益气，亦无明显效果。现症：家属护送来诊，胸闷心痛，心悸短气，发作欲死，夜间尤甚，一日发作数次，身体怕冷，阳春三月，竟着冬装，肢体乏力，纳食减退，大便干燥，小便不利，咽喉疼痛，舌质暗红，边有瘀点，舌苔黄而略腻，脉来细弦。既往有过敏性哮喘、慢性肾盂肾炎、慢性咽炎等病，时有发作。审视从前所用方药，大多为桂枝、熟附之类。此乃胸阳阻遏，气血不畅，心脾亦虚，迭用温药，而有化热之象矣。治拟宣痹通阳，行气活血，健运脾胃，佐以清热解毒之法。　
第三卷２００处方：炒蒌皮１５克，薤白１０克，丹参３０克，赤芍３０克，桃仁０克，玄胡１５克，制香附１０克，太子参１５克，茯神３０克，火麻仁１５克，陈皮１２克，银花３０克，白茅根１８克，炒山楂１５克，炒二芽１５克。　
二诊：服上方剂，胸闷心痛明显好转，精神振奋，纳食增进，大便通畅，已着春装，步行来诊。　
惟咽部稍感干燥，舌质暗红苔薄黄、脉细弦。当予宣痹通阳、行气和血、健运脾胃，方中参入清利咽喉之品。处方：炒蒌皮１５克，薤白１０克，丹皮３０克，赤芍３０克，桃仁１０克，太子参１５克，茯神３０克，芦根１５克，陈皮１０克，制香附１０克，炒山楂１５克，炒二芽１５克，青果１０克。　
连服１２剂，胸闷、心痛、心悸等症消失，惟夜间有时易醒，后以宣痹通阳、养心安神之品调治而愈。　
（二）活血化瘀若素体阳虚，阴乘阳位；或过食肥甘厚味痰湿内蕴，上犯胸位，气机失畅；或情态失调，气郁日久，血行滞阻；或劳伤元气，气虚不能运血，血气瘀滞；或受寒邪，寒主凝滞，痹阻心脉等，均可导致气血瘀滞而为病。临床采用活血化瘀、宽胸理气为主，实验证明，其具有改善冠脉循环和微循环，保护心肌缺血，缩小梗塞面积，减轻病变程度，保护心肌结构，促进修复，增强纤溶酶活性，防治动脉硬化，增强耐缺氧能力和体力，以及调节免疫机能等多方面的作用，是治疗冠心病、心绞痛、心肌梗塞的重要方法。　
证见心悸气短，胸闷心痛，或心前区痛，胸骨后闷，或引背内侧痛，痛引肩背，时发时止，严重者痛如针刺不可忍，唇面青紫，舌质紫暗、舌边有瘀点瘀斑，脉细涩或结代。此证于冠心病心绞痛、心肌梗塞等较为多见。治宜行气活血，宽胸定痛。药用：丹参、赤芍、制乳没、蒲黄、五灵脂、当归、桃仁、玄胡、橘皮、制香附等。若心血瘀阻，病发于阴寒凝滞，心络不通，疼痛剧者，加熟附６克，细辛３克，红花１０克，以温经通络止痛；心脉瘀阻严重，胁下症块积结而正气未衰者，加三棱、莪术各１０克，炮甲珠、地鳖虫各１２克，以活血化瘀，软坚散结；气郁化火，烦躁易怒，口苦咽干者，加丹皮、栀子各１０克，钩藤１２克，夏枯草、菊花各１５克，以清肝潜阳；病程辗转，心脉不和，湿热内阻，口苦脘痞，舌苔黄腻者，可选用黄连温胆汤加藿香、佩兰、川贝各１０克，苡仁３０克，以清热化湿，待苔腻得化，湿热稍挫，再用活血化瘀通络之品。　
案例：余某，男，５２岁，湖北建设六公司干部。１９９２年４月１８日初诊。胸闷心痛反复发作２年，复发加重半年。患者素嗜烟酒。１９９０年６月因劳累诱发心痛，当时服用三七片、丹参片可缓解。１９９１年９月回江西老家探亲，因旅途劳顿，复加烟酒过度，以致心痛频发，再服前药无效。１９９１年１０月至省某医院诊治，经心电图、超声心电图、心脏摄片等检查，诊断为“冠心病心绞痛（劳力型）”住院１０天，予服硝酸甘油、心痛定等西药，稍有好转，但移时复发。现症：心前区痛，痛如针刺，胸部憋闷，每天发作４～５次，每次持续时间长则１～２分钟，短则数秒，发作时须用硝酸甘油方可缓解；心神不宁，睡眠不安；舌质红苔薄白，脉弦细。证属心脉瘀阻，气机郁滞，拟以活血化瘀，行气止痛为治。处方：丹参１５克，赤芍１５克，制乳没各６克，当归１０克，元胡１０克，合欢皮１０克，茯神２０克，橘皮络各１０克，炒蒌皮１５克，薤白１０克。上方一剂分三服，禁烟酒辛辣等物，停用硝酸甘油。　
二诊：服药８剂，心痛发作次数减少至１～２次，疼痛时间亦缩短，睡眠尚可，舌脉同前。是血脉瘀阻，病难速去。上方适量加入活血化瘀之品。处方：丹参１５克，赤白芍各１５克，制乳没第三卷２０１各６克，炒蒲黄１０克，炒灵脂１０克，当归１０克，茯神１８克，炒蒌皮１０克，制香附１０克，薤白１０克，橘皮络各１０克，炒山楂１０克。连服１０剂，心痛缓解，偶有发作，症状亦轻。继以宽胸理气，养血和血之法调治而愈，复查心电图亦告正常。　
（三）益气养阴气阴两虚是冠心病的常见病机。究其原因，或禀赋不足，素体虚弱，邪热犯心，心阴耗伤或思虑过度，积劳虚损，耗伤气阴。气阴亏损，运血无力，血脉瘀滞，则发心痛。此时治法，宜益气养阴，宁心安神，活血化瘀，对缓解病情有满意效果。　
证见心悸怔忡，胸痛隐隐，或有刺痛，气短乏力，虚烦失眠，自汗盗汗，手足心热，口干少津，小便短黄，舌红少苔，或光剥无苔，脉细弱或细数或结代。国内大量心血管疾病研究资料表明，冠心病心绞痛和急性心肌梗塞时，临床多表现为气阴不足。治宜益气养阴，活血通络。药用：人参、麦冬、五味子、生地、当归、丹参、柏子仁、酸枣仁，炙远志、茯神等。若兼阴虚火旺，心烦失眠者，加炒黄连６克，炒栀子１０克，以清心泄热；肾阴亏虚，腰酸耳鸣，口干咽燥者，加龙骨、牡蛎、珍珠母各１５克，以潜镇宁心；气机郁滞，胸闷憋气，自感窒息者，加郁金、瓜蒌皮、薤白、陈皮各１０克，以宽胸散痹；心脉瘀阻，胸闷刺痛，舌边瘀点者，加三七６克，赤芍３０克，桃仁、红花各１０克，以活血化瘀；胸脘闷胀，纳食呆滞者，加炒山楂、炒二芽各１５克，香橼皮、炒枳壳各１０克，以理气和胃。据李氏经验，心气阴两虚，常伴有大肠津液不足。传导不及，易致大便干燥难解。在真心痛时，因腑气不通，大便用力过猛而猝死者不乏其例。故临床用药，须确保大便畅通，可用番泻叶１０～２０克，开水泡服当茶饮。为防气阴耗伤，亦可用生脉承气汤（人参、麦冬、五味子、芒硝、厚朴、大黄）与服，其他方药加减化裁与服。　
案例：余某，男，７４岁，工人。１９８９年１１月２日初诊。胸闷心悸反复发作１年，复发加剧１月。１９８８年因劳累过度，又遇情绪恼怒，病发胸闷心痛，心悸短气，到武汉某医院诊治，心电图检查：ＳＴ段改变，心肌供血不足。眼底检查：眼底动脉硬化。诊断为“冠心病”，予服硝酸甘油片、消心痛、心痛定、脉通、复方丹参片等，心痛缓解。但情绪激动或劳作时心痛又发，如此辗转一年，特请李氏诊治。刻诊所见：胸闷不适，心痛隐隐，时有刺痛，时作时止，心悸短气，睡眠多梦，倦怠懒言，面色少华，遇劳则甚。舌质偏红，苔薄黄少苔，脉来细数。李氏断之曰：此心病日久，心气不足，阴亦耗损，心脉痹阻之证也，当益气养阴，活血通络，宁心安神为治。药用：太子参１５克，麦冬１０克，五味子１０克，丹参３０克，当归１０克，桃仁１０克，茯神３０克，枣仁２０克，制香附１０克，橘络１０克，炒蒌皮１５克，郁金１０克，山楂炭１５克，红枣６克。　
二诊：上方服用５剂，胸闷心痛好转，精神渐振，惟睡眠欠佳，时发头昏，舌红苔薄黄，脉细略数。李氏谓：心气阴两虚，血脉痹阻，用益气养阴，活血通络等药自然有效。然心气阴两虚时，肾阴亦亏，心病得治，而肾阴虚显然，故有头痛等证也。可与上方加入滋养肝肾，清利头目之品。处方：太子参１５克，麦冬、五味子各１０克，丹参３０克，赤白芍、女贞子、旱莲草、夏枯草、野菊花、炒山楂各１５克，桃仁、橘络、制香附、炒柏仁各１０克，茯神３０克。连服１０剂，胸闷心痛消失，头昏得除，睡亦安神。惟有时心烦，舌红苔薄黄，脉细弦小数。继以养心安神，清热除烦之剂调治而愈。随访２年未发。　
第三卷２０２四、心律失常辨治经验心律失常在临床中最为常见，可发生于各心脏疾患者，严重者可引起心力衰竭、休克、心脑综合征等。笔者随李氏侍诊多年，对其辨证治疗心律失常的规律有所领悟。李氏认为心律失常可分为虚实两类：实证多由痰滞、气郁、血瘀所致；虚证多与阴血不足、阳气虚衰有关。其临床特点：心悸、胸闷、胸痹、短气、乏力、脉结代、或疾或迟等，临床当循此而辨证处方用药。　
（一）滋阴和阳心律失常者，每有气阴两虚之脉证。盖心主血脉，血以养心，而血气互用，所谓血载气，气帅血是也。外邪入心，心阴阳受损，气血亏虚，心失所养，鼓动无力，则心悸气短，脉结或代。当以滋阴养血，通阳复脉为主，兼以治标。通过调理阴阳，扶助阳气，藉以改善中枢神经系统和心血管系统，兴奋心肌，增加心排出量，改善微循环，是使异常心律复常的一个重要步骤。　
证见心悸气短、自汗、少寐多梦、胃纳不振、疲乏无力，脉细或细数或结