120-伤寒恒论-第32部分

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鄭論：按少陰腹痛者，寒也。其氣下趨為欲自利，此刻尚未下也，急宜溫之，庶可無害。

【闡釋】鄭氏曰：“此刻尚未下也，宜急溫之”。凡裏陽虛陰寒盛，水穀之氣不能正常咝校�腹中痛，急欲作自利。筆者常用大劑四逆湯加延胡索治之，圖功於未著也。

九、傷寒本自寒下，醫眩�吐下之，寒（鬲）〔格〕①，更逆吐下，若食入〔口〕即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之。原文359

①寒格：指上熱為下寒所格，致飲食入口即吐，故稱寒格。

鄭論：按病既稱寒下，又經醫铡�下吐之，寒逆更甚，食入即吐，則中宮之氣逆而又逆，寒而愈寒也明甚。此刻理應溫中、降逆、回陽。原文主以乾薑黃連黃芩人參湯，似非正論。況此證又無寒熱錯雜病情足征，何得以此方為主，恐有遺铡�。

【闡釋】其人本自寒下，又铡�用寒藥，條中又無熱證，純陰無陽，且又指之曰寒格。若食入口即吐，是陰寒格陽，拒食不迹�，如此病情，應如鄭氏所說：“溫中、降逆、回陽，原文主以乾薑黃連黃芩人參湯，似非正論”。然則如何治之，筆者認為可選用理中湯加附子、半夏，稍加黃連清胃熱可也。

乾薑黃連黃芩人參湯方（校補）

乾薑、黃連、黃芩、人參各三兩上四味，以水六升，煮取二升，去渣，分溫再服。

【方解及其應用範圍】黃連黃芩泄熱於上，則吐逆可除；乾薑溫中助陽，則下利可止；人參以補胃氣。則陰陽升降眩�常，而寒熱格拒自愈。藥雖四味，有溫清並用，補泄兼施之功。對上熱下寒、上下格拒，食入即吐之胃腸炎治之有效。

十、下利，茫�沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒汗出而解②，病人必微厥，所以然者，其面戴陽①，下虛故也②。

②郁冒：指眩冒昏暈，一時眼發暗黑，看不到枺�西。原文366

①戴陽：面部潮紅，乃寒盛於下，虛陽上浮的假熱現象。

②下虛：下焦虛寒，指微厥的原因。

鄭論：按下利清穀，茫�現沉遲，其裏寒甚矣。況面戴赤，身有微熱，赵�陽外越之候也。原文以為郁冒汗出解，茫�證不孚，大非確論。此證所幸者未出汗，陽尚在埽鼩ぃ�可招而回，今既汗出，則陽露於外，账罊C也。既知面赤下虛，何得妄雲〔汗出而解〕？仲景當不說此。

【闡釋】鄭氏說：“原文以為鬱冒汗出而解，茫�證不孚，大非確論”。蓋腎陽髮露，則面赤而為戴陽。戴陽證為裏陰盛而隔陽於上也。此時微陽僅存一線，最忌汗出，汗出而陽散矣，何得謂汗出而解也。詹蝗綮逗刮闯鲋�際，急以通茫�四逆湯挽之。

十一、下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通茫�四逆湯主之。原文370

鄭論：按下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥，此陰盛逼陽於外之候，主以通茫�四逆，詹灰字�法也。

【闡釋】下利清谷，是陰寒內盛；汗出而厥，是真陽外竭。此陰盛逼陽於外，虛陽欲脫的危症。與少陰前篇16條的主要證狀相同，所不同的，此為汗出，彼為面色赤，但總是虛陽欲脫的現象，所以都用通茫�四逆湯。

十二、下利（而）手足厥冷，無茫�者，灸之不溫，若茫�不還，反微喘者，死。原文362前段

鄭論：按下利厥冷無茫�，陽將盡也，灸之而溫，陽回也。灸之不溫，反見微喘者，陽將脫也，不死何待？

【闡釋】此條乃陽氣衰微欲絕，陰寒邪氣充斥內外，病情已十分危急，當此時機，用湯藥來挽救其陽，恐怕是緩不濟急，所以用灸法急救，可灸關元、氣海二穴。除用灸法以外，亦可用白通加豬膽汁以回陽救急。

十三、下利後茫�絕，手足厥冷，晬時茫�還③，手足溫者生，茫�不還者死。原文368

③晬（zuì罪）時：一晝夜時間。

鄭論：按茫�絕，手足厥冷，有時茫�還，手足溫，陽尚未亡也；若茫�不還，陽已盡矣，故知其必死。

【闡釋】此條乃寒中厥陰的泄瀉，非久利也。惟暴注下利，津液驟然大泄，陽氣乍脫，故手足厥冷，茫�一時耄Х�不見。如此危證，非大劑四逆湯不可。並可外灸關元、氣海穴，以救欲絕之陽。

十四、下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表，溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。原文372

鄭論：按下利，腹脹滿，純是陽衰，而陰氣上逆聚於中耳。身體疼痛，乃陰邪阻滯筋茫�所致，並非外感身疼可比。外感者，必有風寒病形足征，若此故知其為陰寒阻滯無疑，法宜溫裏，裏寒得溫，脹滿與身疼，亦自滅亡。原文以先溫其裏，後攻其表，溫裏以四逆湯，實屬合法，攻表以桂枝湯，殊非正論，學者宜細察之。

【闡釋】本條乃虛寒下利兼有表證的治法。鄭氏則解“身體疼痛乃陰邪阻滯筋茫�所致，並非外感身疼可比，……攻表以桂枝湯，殊非正論”，是有見地的。

但服四逆湯後，如下利止，脹滿除，而身體仍然疼痛，並有頭痛、項強、茫�浮等表證，則桂枝湯又為對證之方。

十五、下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。原文364

鄭論：按下利清穀，裏寒之極也，原文不可攻表，此是正論。

攻之必汗出脹滿，是教人不可妄攻也。攻之豈僅汗出脹滿可患哉？

【闡釋】下利清谷是完穀不化，胃腸虛寒，裏虛之征，縱有表證，不可铡�汗，嚴重者可以虛脫，故鄭氏說：“攻之豈僅汗出脹滿可患哉？”故一切腹痛嘔泄諸證，嚴戒不可發汗。

十六、傷寒下利，日十餘行，茫�反實者①，死。原文369

①茫�反實：實茫�是長大而有力，多見於大熱大實的證候，虛證而見茫龑崳�所以說反。

鄭論：按下利之茫�，大半微細，今見茫龑崳�是茫�不合病，邪甚正虛，恐難獲效，故決其死也。

【闡釋】下利日十餘行，正氣甚虛，茫�當沉微弱，今茫�反實，是邪實，茫�證不符，攻之不行，溫之則生燥，故決其死也。

十七、下利有，微熱而渴，茫�弱者，（令）〔今〕自愈。下利，茫龜刀�渴者，（令）〔今〕自愈，設不差，必圊膿血，以有熱故也。下利茫龜担�〔而）有微熱，汗出，（令）〔今〕自愈，設眩�緊為未解。原文360、367、361

鄭論：按下利一證，以茫�象求之，茫�弱而渴，裏有寒也，寒邪下泄，而津液不上潮，故口渴，有微熱者，是陰症而得陽也，故曰自愈。茫龜刀�渴，裏有熱也，熱邪下行，熱傷津液，故口渴，邪茫�相合，故曰自愈；設不差，而圊膿血，是餘熱未盡故也。至於下利茫龜担�有微熱汗出，是氣機鼓動，有上升之機，故不利可自愈；設茫�緊，緊為寒邪，寒伏於內，故為未解。

【闡釋】本條在傷寒論中分列為三條。第一節從“下利有微熱而渴”至“今自愈”，指陰盛下利將愈的茫�證；第二節從“下利”至“有熱故也”，指陽眩�自愈與陽眩�太過之便膿血證；第三節從“下利茫龜怠敝痢盀槲唇狻保�指陰盛下利將愈的茫�證及未解的茫�象。鄭氏對此，詳為注釋，簡明扼要，故不贅述。

厥陰下篇

計十法

一、下利，寸茫�反浮數，尺中（有）〔自〕澀者，必清膿血。原文363

鄭論：按寸為陽，尺為陰，寸見浮數，陽邪之征，尺見（浮）〔自〕澀，血虛之驗。清膿血者，邪氣太盛，逼血下行耳。

【闡釋】厥陰下利本屬虛寒，今茫�反見浮數，是陰病轉陽的茫�象。本條陽眩�太過，由於邪無出路，熱不得泄，以致內傷陰絡，血為熱蒸，腐化為膿，故大便膿血，亦即鄭氏所說：“清膿血者，邪氣太盛，逼血下行耳”。

二、下利，茫�沉弦者，下重也①；茫�大者，為未止；茫�微弱數者，為欲自止，雖發熱，不死。原文365

①下重：指肛門有重滯之感。

鄭論：按下利一證，原有因寒、因熱、因濕、因膀胱失職、因中虛、因飲食、種種不一，總要認證分別陰陽實據，學者一見，自有定法，若只見一茫�而論證，未免不恰。況茫�只數十端，而病有千萬，何得只懀�茫�一端立法？仲景當不若此，定有遺铡�。

【闡釋】下利一證，應如鄭氏所說：“總要認證分別陰陽實據”，對證用藥，無不立應。但僅懀�一茫�立說，玄渺難懀�，不足為法。

三、熱利下重者，白頭翁湯主之。原文371

鄭論：按下利而曰熱，法宜清熱，不獨白頭翁湯可治，學者總宜圓通，認理為要。

【闡釋】下利而有各種熱性證狀的，稱為熱利，有別於寒利。下重則邪滯下焦，不獨白頭翁湯可治，應如鄭氏說“總宜圓通，認理為要。”

白頭翁湯（校補）

白頭翁二兩黃柏三兩黃連三兩秦皮三兩上四味，以水七升，煮取二升，去渣，溫服一升，不愈，更服一升。

【方解及其應用範圍】白頭翁清熱活血止腹痛；黃連、黃柏清濕熱，厚腸胃，瀉下焦之火；秦皮亦屬苦寒，有收澀之功。合之有清熱平肝止利之功。本方用於治療細菌性痢疾有特效；凡屬熱性下痢，無論腸炎痢疾療效都很高。

四、下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。原文373

鄭論：按下利飲水，明是熱傷津液也，故以白頭翁湯清熱之劑主之。

【闡釋】此條與上條同，凡屬清熱之劑，可隨宜選用，不可執定白頭翁湯為是。

五、下利譫語者，（以）有燥屎也，宜小承氣湯（主之）。原文374

鄭論：按下利譫語一證，亦有虛實之不同，不得盡為有燥矢而用小承氣湯，但利有新久之分，譫語有虛實之異，務在臨時斟酌，于飲冷、飲熱、舌潤、舌幹、小便清、黃，如此求之則得矣。

【闡釋】用承氣湯之目的，是瀉陽明裏實，而不是瀉厥陰之熱，本證所以列入厥陰篇中，一方面因為下利的辨證，連類而及，一方面因為病變源于厥陰，實際上病仍屬陽明。今下利而見譫語，主有燥屎，則下利為熱結旁流，譫語為裏有實熱。裏有實熱，用小承氣湯下其實熱，則下利自止。故鄭氏：“利有新、久之別，譫語亦有虛、實之異。”則治陽虛者，急當回陽止泄，以固其脫；若陰虛者，自當急下存陰”，斯為得矣。

六、下利（後）更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子（豆）豉湯。原文375

鄭論：按下利過甚，中氣驟傷，陰陽不交，故見虛煩，用藥宜慎，不可執一梔豉湯，為不可易，當細辨之。

【闡釋】此承上節而來，乃厥陰下利後虛煩之證也，與上節之燥屎實邪迥別。與太陽汗、吐、下後，心中懊憹，虛煩不得眠；以及陽明下早，以致虛煩的機轉是一致的。故用梔豉湯以上清包絡胸膈之餘熱，下啟腎臟寒水之陰津，則正氣眩�而煩自去也。

七、嘔而發熱者，小柴胡湯主之。原文379

鄭論：按嘔（而發熱，但嘔）有寒嘔、熱嘔之不同；發熱有外入、內出之各別，不得統以小柴胡湯論，當辨明為是。

【闡釋】關於嘔而發熱，鄭氏曰：“不得統以小柴胡湯論”，是正確的。如選用柴胡湯，必兼口苦、咽幹、目眩、胸茫�苦滿等證，方為合法。

八、嘔而茫�弱，小便眩�利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。原文377

鄭論：按嘔而茫�弱，虛寒上逆也；小便眩�利，身有微熱，真陽有外亡之機也；更加以厥，陰盛陽微也。故為難治，此際非大劑四逆不可。

【闡釋】本條敍述陰盛陽虛，嘔逆的證治，鄭氏所按甚當。筆者再為之細析，胃中虛寒，則嘔而茫�弱；下焦虛寒，故小便自利；陽氣浮於外，故身有微熱；陰寒據於裏，故手足見厥。若陰盛格陽，陽氣將脫，此乃危候，故雲“難治”。“難治”並非不治，可用大劑四逆湯溫經回陽以救之。

九、幹嘔，吐涎沫①，頭痛者，吳茱萸湯主之。原文378

①吐涎沫：指味出清稀涎沫。

鄭論：按嘔吐涎沫，而巔頂痛者，則是厥陰頭痛無疑，何也？厥陰茫龝�頂巔故也。條內只言一頭痛，夫頭痛六經皆有，不將巔頂指出，則厥陰之證，尚屬含糊，主以吳茱萸湯，一定不易之法。

【闡釋】本論中用吳茱萸湯凡三見：一為陽明中篇15條，二為少陰前篇12條，三即本條。證狀雖有不同，而其為肝胃虛寒，濁陰上逆所致則同。幹嘔，吐涎沫，是肝胃寒邪挾濁陰之氣上逆，頭痛多在巔頂部位，為陰寒上逆之征。治以吳茱萸湯散寒止嘔，溫胃降逆，則諸症自愈。筆者曾治一巔頂頭痛之患者，四肢冰涼，面容蒼白無神，食少，一身都痛，惡寒特甚，嘔吐涎沫，經中西醫治療，經年累月無效。餘綜合分析，斷為厥陰頭痛。先服麻附細辛湯加味四劑，一身痛等有所減輕；繼服四逆湯以扶陽祛陰，惡寒等又有減輕；最後治以吳茱萸湯加附片，吐涎沫、頭痛諸症悉愈，眩�以理中湯善其後。

十、嘔家，有癰膿〔者〕，不可治嘔，膿儘自愈。原文376

鄭論：按嘔出癰膿，大半多屬熱壅於�