郝万山讲伤寒论1～9-第16部分

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局的一个干部，据说这个人前几年还在世。

所以脉浮主表在临床上具有普遍的指导意义，我们不要认为只是感冒才叫表。皮肤病、皮肤的过敏、身上瘙痒，甚至包括一些牛皮癣，我们都可以，只要脉浮，都可以用解表的方法来治疗。所以脉浮主表是泛指表证而言，并不能够限定在它就是太阳表证。光是脉浮，那可能是太阳表证。它是表证，它都是脉浮的。所以要想诊断为太阳表证比较有第二个症状，头项强痛。头项强痛就是“头痛项强”的意思。“头痛”主要是后头部疼痛。“项强”主要是后项部拘紧不柔和。后头和后项部是太阳经脉所过，这是太阳经脉受邪，经气不利的一种表现。因此，这个症状，才是诊断太阳病的一个定位性症状。没有头项项痛，你不能够诊断为太阳证。比如说这个人有脉浮，有偏头疼，有耳聋，有目赤，脉轻取即得，带有弦象，这个时候你可能诊断为少阳经脉受邪，诊断为少阳头痛。如果这个人是脑门疼，目痛鼻干，满脸通红，脉轻取就得，那是阳明经受邪。那是阳明经的表证。所以只有头项强痛兼有脉浮的，我们才知道是太阳经脉受邪，这才可以诊断为太阳表证。

最后一个症状“而恶寒”。这个“而”是一个连词，但它不是一个表并列的，而是表层进的，它是一个进层连词。我们在翻译成现在汉语的时候，就应当这样翻译：太阳之为病，脉浮，头痛项强，而且一定会见到恶寒。它有“而且一定”的意思，而且一定会见到恶寒。因为太阳表证是风寒邪气伤人体阳气的证候，体表阳气被风寒邪气所伤，阳气不足，温煦肌肤的功能失司，所以他自然就感到怕冷。太阳阳气有什么功能呀？温养肌肤，现在太阳的阳气被风寒邪气所伤，温养肌肤的功能不足了，当然，第一个信号，人体的第一个感觉，就是怕冷，恶寒就是怕冷，所以后世医家认为：“有一分恶寒就有一分表”。但是当肾阳不足，表阳失助的时候，那个时候真正的是表阳虚，他也可以有恶寒，所以这个恶寒是外寒伤表阳呢，还是里阳虚导致的表阳不足呢？那一定要结合脉象来看，脉浮的这肯定是外寒伤表阳，所以只有这三个证结合起来。

“浮”提示邪在表，“头项强痛”提示邪在太阳经，“恶寒”提示了外来风寒邪气伤了太阳的阳气，只有这三个症状结合起来，我们才可以判断这就是太阳表证。因此作为太阳表证来说，这三个症状都应该具备，缺一不可。单独一个都不能够诊断为太阳表证。之所以把它作为提纲，首先，它体现了太阳病的主要证候是表证其次，它体现了太阳病的表证应当以脉浮，头项强痛和恶寒为主要临床特征，符合这两个条件，所以可以把它作为太阳病的提纲。我们应当特别提醒大家的是，作为一经病的提纲，它只是说这一经病的主要证候，你比方说，太阳病它还有腑证，还有变证，还有类证，这个提纲就不能够包括它的非主要证候，像腑证，像变证。它主要是代表了、包括了它的主要证候——表证。当然对于太阳病来说，寒邪伤表以后人体的阳气奋起抗邪，阳气出现病理性的亢奋，病证呢会出现发热，所以对于太阳病，在它的整个病程中，它一定会有发热的。后世医家说，作为太阳病的提纲还缺少发热，没有发热怎么能说是太阳病呢？实际上因为太阳病的发热有的可以先出现。因此在提纲里头就不再提它了。有这三个症状，只要脉浮，也提示正气可以抗邪于表，这就可以作为太阳病的提纲了。由于人体的体质有不同，也由于感受邪气的性质有差别，所以太阳病就可以有不同的分类，下面我们就看太阳病的分类提纲。

第9页的第2条，“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病”，首先确定了病位在太阳这个太阳病，这个发热，他把“发热”放在前面，说明这个证候——发热是先出现的，病机是风阳伤卫阳，风邪和阳邪相比较，风为阳邪，引发卫阳出现了病理性的亢奋。阳气是什么呀？阳气是含有热能的，能够释放出热量的细微物质。卫阳出现了病理性的亢奋，人当然就要发热。风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现了病理性的亢奋，就发热，所以就出现了发热的这个症状。张仲景又把卫阳因为抗邪而出现这个病理性的亢奋，叫做卫强。我们应当注意的是这个卫强，并不是卫气的真正的强盛，而是指的卫气的一种病理性的亢奋。

第二种症状就是汗出，为什么会有汗出呀？是因为风阳伤卫阳，卫外失司，再加上风性主疏泄，疏泄就是疏通排泄。我们洗衣服的时候，如果这个衣服没有拿洗衣机来甩干，我们挂在房间里，如果房间的窗户开着，有对流，空气是流通的，这个衣服干得就快一些。如果这个房间的门窗是紧闭的，没有空气的对流，这个衣服就干得慢一些。所以，所谓风主疏泄，就是说风主疏通排泄，容易使物体，包括人体的津液蒸发。风邪伤卫阳，卫外失司，再加上风邪有蒸发津液的作用，使津液蒸发于体表，这就变为汗，所以这就是汗出的病机。汗出的病机应当从两个方面来说，一个是风阳伤卫阳，卫外失司；第二个是风主疏泄，使营阴外泄面为汗。我们说，在前面讲《伤寒论》的学习方法的时候，要对第一个症状的病机都能够了解，理解它的病机，在治疗上就可以做到心中有数。对于太阳中风来说，具有特征性的症状就是这个汗出，所以我们对汗出的这个病机要特别的关注。

第三个症状是“恶风”。其实恶风秋恶寒，病人的感觉都是怕冷。怕冷到什么程度我们在病历上写恶寒，怕冷到什么程度我们写恶风呢？深居密室，把门窗都关起来，加衣覆被，穿很厚的衣服，盖很厚的被子，仍然怕冷不减的，我们一般都写恶寒。所以恶寒是怕冷的重证。

“当风则恶，无风则缓的，我们一般就认为这就是恶风。有空气的流动，他就感到冷，没有空气的流动，他就不感到冷的我们就把它叫做恶风。所以恶风和恶寒都是怕冷。病人主诉都是怕冷，只不过是怕冷轻和重的差别、程度的差别。我们今天在写病历的时候，区分比较严格。

但是我们应当提醒大家的是，在《伤寒论》里，恶风和恶寒这两个词常常混着用的，它区别不是太严格的。对于太阳伤寒表实证来说，该用恶寒的，他有时候也用恶风。对于桂枝汤的适应证，该用恶风的，他有的时候也用恶寒，所以我们在学习的时候应当注意。

为什么会有恶风寒这样的临床症状？我们前面已经提到了，这主要是风寒邪气伤人表阳，表阳被伤，温煦失司所造成的，所以它有怕冷的这个特征。

最后一个症状，“脉缓”。这一条是在“太阳病”这三个字的前提下讲的脉缓，它应当包括第一条“脉浮，头项强痛而恶寒”这三个症状。

因此，这里的脉缓应当是脉浮缓。脉浮主主邪在表，主正邪相争于体表，气血浮盛于外。这个缓，不是指的脉搏的节律快和慢，而是指的脉博的形态松弛柔软，指的柔软。这是和和太阳伤寒表实证那个寒主收引，血管紧张度高，所出现的紧脉相对而言的。因为太阳中风证它有发热，有发热脉搏就快，所以这个缓不是指的脉搏的节律的快慢，指的是血管松弛、柔软。为什么松弛柔软，一个是说明它没有寒邪，再一个说明它汗出伤营。因为汗是阴血所化，汗出伤营，伤了阴血中的津液，营气不足，所以这个血管按下去就是松弛的，就是柔软的。所以张仲景呢就把有汗出，营气被伤，脉搏松弛柔软叫营弱。所以卫强营弱，营卫失和，我们可以看成是太阳中风证的基本病机。风邪袭表、卫强营弱、营卫失和，这就是太阳中风证的基本病机，所以仲景就把它命名为中风。“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”这就叫中风，这个中风的证候当然和后世医家所说的脑血管意外所导致的突然出现的偏瘫那个中风是两回事。这个中风指的是一种表证。

我们这节课讲了太阳病的提纲，讲了太阳中风的提纲。

第08讲太阳病的分类提纲

上节课我们谈了太阳病的提纲，谈了太阳病分类提纲的太阳中风证。

“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，我们把它作为整个太阳病的提纲，因为这三个症状同时出现，它提示了太阳肌表受邪所表现的临床特征，它提示了太阳病主要是表证，所以我们把它作为太阳病的提纲。

以后只要见到“太阳病”这三个字，它都应该包括脉浮，头项强痛和恶寒这三个临床症状。由于人体的体质有不同，也由于感受邪气的性质有差异，所以对于太阳病来说就可能出现了不同的类型。我们上次课谈到了太阳病发热、汗出、恶风、脉缓者名为中风，我们分析了它的每一个症状的病机，最后得出的结论是：太阳中风证的病因、病机是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。

我们今天接着讲太阳病的分类的第二个证候－太阳伤寒。原文第条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者名为伤寒。”太阳伤寒是寒邪伤表阳的证候。寒是阴邪，它最容易伤阳气，所以寒伤阳气伤得最重，肌表阳气――太阳的阳气被伤，温煦失司，所以恶寒这个症状必然最先出现，而且也最重，所以原文说“或已发热，或未发热，必恶寒”，强调了恶寒这个症状先出现。什么叫“或已发热，或未发热”？就是有的病人，“或”就是“有的”，有的病人找你看病的时候，已经出现了发热，有的病人找你看病的时候，还没有出现发热，这是怎么回事儿？这是因为太阳伤寒的发热是寒邪闭郁阳气，阳气郁积到一定程度之后才能够表现为发热。它不像中风，中风呢，风为阳邪，善行而数变，风邪伤卫阳，很快就引发卫阳出现了一种病理性的亢奋，这就像我们洗热水澡、温水澡，一洗我们身上就暖和了，你要洗冷水澡时候，常常赶紧冲啊，冲完了之后把身上擦了一大遍，过了一会儿才觉得身上暖和。所以太阳伤寒寒邪伤表以后，阳气郁积到一定程度后才可以表现为发热，因此这个发热出现的时间有的人就早一些，有的人就晚一些。但是对于太阳伤寒证来说，迟早是要出现发热的。如果自始至终这个病就不出现发热的话，那就不能够诊断为太阳伤寒，那就要考虑这可能是少阴伤寒。

下面这个症状“体痛”，这个体痛在第35条描述的更多，“头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛”，也就是说全身肌肉，全身关节还有包括太阳经脉循行的部位都出现了疼痛的表现，这是太阳伤寒证的一个特征性的症状。

这主要提示了寒邪伤表，因为寒是主收引的，寒是主疼痛的，寒邪伤表使肌肤的气血涩滞，不通它就痛，另外使肌肤、骨节的筋脉拘挛，拘挛它也痛。寒伤肌表使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，所有就出现了多疼痛的症状。我们说太阳中风证的特征性症状之一是汗出，我们要掌握太阳中风证汗出的病机，太阳伤寒证突出的症状之一是身体痛，我们要掌握太阳伤寒体痛的病机。

下一个症状“呕逆”。“呕逆”是胃气上逆的表现，这个“呕逆”是不是寒邪伤胃胃气上逆呢？如果是寒邪伤胃的话，我们在治疗太阳伤寒的过程中，应当不应当加温胃降逆止呕的药呢？应当说这不是寒邪伤胃，这是怎么回事呢？因为我们人是一个有机的整体，当体表受邪后，正气就要抗邪于表，然后它就不能顾护于里，这个时候常常会出现里气升降失调，从临床表现来看可以是最轻的（出现）食欲不振，一般得了感冒后，吃饭不像平常有味道，有滋味，吃的少了，这是正气抗邪于表，在里的消化机能低下的一种表现。也有可能出现呕逆，还有可能出现下利，还有可能出现不大便，这是不同体质的人他的表现不一样。容易导致胃气上逆的，它就出现呕逆，容易导致脾气不能升清的就可以出现下利。有的人得了表证后，正气抗邪于表，整个胃肠机能薄弱，胃肠不蠕动，那可能二天、三天、四天，得了感冒之后三天、四天不大便，这也是可能的。所以从食欲不振到不大便，从呕逆到下利，这都可能是在外感病的病程中所导致的里气升降失调的一种反应，但是它们绝不是邪气已经内入胃肠。

有一次一个年轻的妈妈带着她的三岁的儿子找我看病，这个孩子发烧一个礼拜，高烧不退，是在冬天，给孩子包得很多，进到诊室之后，就把包着（孩子）的布包一打开，唉呦，这孩子放的屁特臭，在冬天我们屋子里窗户关得很严实，学生在那儿直煽（臭气），（凭这个）我就是知道这孩子