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第32部分

jt叔叔伤寒杂病论慢慢教课程-第32部分

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些用藥相反的地方,張仲景書中寫的很過癮,為什麼不是伏苓、豬苓?因為澤瀉
是去血中之水,伏苓、豬苓是用陽氣引導水份,澤瀉是從已經是液體的血之中,
把不要的水再抓出來。
 
看到張仲景這樣的教醫術,實在是很幸叩氖拢瑥堉倬敖趟h,就一點一滴很
細的告訴你,張仲景完成的人體結構學是一個非常難完成的枺鳎麽t的人體結
構是比較容易看到,因為只要把人剖開就可以看到,張仲景完成的人體結構學,
很多氣的呋龋际切味系臇|西,他要告訴你的人體結構,你也可以不相信,
所以他必須把每個人體結構學的看法上面,會有什麼證狀,而另外一個角度來看,
會有什麼證狀,對比來看,讓你可以互相反證,知道這種人體結構真的存在,又
另外告訴你,用什麼方劑來治療,證明人體結構真的存在,但都不是肉眼看得到
的枺鳎詮堉倬翱梢哉f是採取反覆「唯物辯證」的方式,讓我們這些洠в虚_
天眼的凡人,也能看到臁苷呖吹降娜梭w,《傷寒論》學久了,腦海會有臁晔
怎麼樣的畫面,雖然洠в徐‘能,但可以抓住非五官世界的存在,我覺得學習《傷
寒論》,不只醫病那麼簡單,對於活在這世界的感覺,會有一定程度的影響。

桂林本7…32條【麻杏甘石湯】及麻黃湯醫案研討
〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/24第二十三講〕
 
1。 【7。32】當做是倒裝句,順句是「發汗若下後。汗出而喘。無大熱者。不可更
行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」。
【7。32】發汗若下後。不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘
草石膏湯。
 
「發汗若下後」(宋本分成兩條,下面的內容都一樣,前面的內容,發汗後一條,
下後一條,桂林把兩條都放在一起,這是可以的),就是發過汗後,或用過下法
後,不可以再用桂枝湯,這句話邏輯是完全不通,再下之後如果氣會上衝,抗抵
力還有作用,當然還是可以再用桂枝湯,用過下法之後,如果他還是一個表虛傷
風的證,用桂枝湯是洠в袉栴}的。如果說當用過汗法後,就不要再用麻黃劑,如
果發過一次汗,病邪洠в邪l乾淨,第二次發汗就用桂枝湯,所以【7。32】的邏輯
是錯的,一般的讀《傷寒論》的,就把這條當做張仲景常用的倒裝句的句法,就
是發汗後或下後,有於以下這些證狀,不可以用桂枝湯,整條變成「發汗若下後。
汗出而喘。無大熱者。不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」,就是一個
人經過汗法,或是下法之後,如果那個人是汗出而喘,無大熱者,就不要再給桂
枝湯了。
 
「…而喘」「喘而…」的這些條文,要稍為做一個連屬,比如說「太陽陽明合病,
喘而胸悶」,是用麻黃湯,而小青龍湯、桂枝加厚朴杏仁湯都有喘證,好幾種以
喘為主證的方子,跟麻杏甘石湯要如何分辨?臨床上要花心思。
 
2。 石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發汗功能
麻杏甘石湯的基本組合,麻黃可以把肺裏的邪氣逼出來,石膏可以清熱,有了石
膏,麻黃發汗的力道也不會太強,一般蠻可以把麻杏甘石湯當做標準的石膏麻黃
的比例,用了半斤的石膏搭配上四兩的麻黃,其實病人吃了幾乎不會發汗,上次
教白朮跟蒼朮也有講,朮如果多於麻黃多少比例,就不會發汗,石膏、白朮跟蒼
朮都可以制衡麻黃的發汗功能。
 
但是有一個情況下,它的制衡效果不會很明顯,就是大青龍湯。大青龍湯裏,石
膏會發石膏的汗(陽明汗),麻黃會發麻黃的汗,大青龍湯雖然麻黃的發汗會受
到石膏的制衡,但是說不定還是會出很多的汗,如果有裏熱,屬於肌肉裏面的陽
明熱,石膏會把它逼出來,大青龍湯的出汗,就不太看得出石膏麻黃互相牽制藥
性的作用。
 
3。麻杏甘石湯是乾又熱的肺,小青龍湯是濕冷的肺,小青龍石膏湯是又濕又熱的

麻黃把邪氣宣發出來,當然要加多一點的杏仁來肺能夠降下去,如果這人的氣是
一直往上,呼吸變成很湥孟衲芊窝Y變得很洠в锌臻g呼吸空氣,這些都是喘證。
當遇到這樣好像吸氣有困難的時候,張仲景的書就會加杏仁,我們就會知道說如
果張仲景如果遇到咳嗽會用五味子,如果遇到喘,就會用杏仁,五味子跟半夏的
藥都可以眨娇人缘臋C能,就是可以鎮定人的咳嗽的作用,杏仁在張仲景的藥
法是比較鎮定喘的現象。
 
當然麻杏甘石湯臨床的作用還不是這樣,甘草二兩炙,跟桂枝湯一樣,稍微打個
底,眨退幬叮唫中焦的方位。
 
麻杏甘石湯是一個肺裏有熱、熱氣悶在裏面的狀態,所以才會用到這樣的藥物組
合,可是石膏跟杏仁到底是比較潤一點藥,所以麻杏甘石湯針對的肺部,一定是
比較乾燥的肺部,不像小青龍湯是面對的是一個比較濕的肺部。而小青龍湯加石
膏是面對一個水很多又很熱的肺部,小青龍湯是又冷又濕的肺,麻杏甘石湯的肺
是比較乾熱的,小青龍加石膏湯的是比較濕熱的,是這樣來分它的。
 
當遇到這樣的肺,「汗出而喘。無大熱者。」,張仲景原文裏,是把麻杏甘石湯當
做一個定喘的方劑,臨床上,小青龍湯也有喘、桂枝朴杏湯也有喘,麻杏甘石湯
的主證也有喘,如果氣喘的證狀是由感冒引發的,這三個方如果用得對,效果會
很好,相反而言,如果是一個氣喘的體伲皇怯墒茱L受寒引發的氣喘,就要另
外眨麣獯捏w伲@三個常用氣喘外感的方,如果遇到洠颤N理由發作的氣喘,
有時候就不一定那麼有效。
 
我們要知道,每個湯證的主證結構,如果剛好合乎主證的結構,就會很有效,如
果不合,張仲景的方,不但洠в行В視屓耸軅瑢W習《傷寒論》的重要學
習法,其實就是主證抓法,這好比說桂枝新加湯,病人往往出現在產後或是月經
之後,營血比較虛的時候。結果有一次助教跟我說:我有這個證,他說我打完籃
球,出了一身汗,茫秃艹吝t,身疼痛,可不可以用?我聽了也很有道理,就是
因為出了大汗,身體肌肉腠理之的津液也有損失,也乾掉了,身體不能補充津液
上來,洠в兴畞韺猓d絡不通,於是身體就發痛,於是用桂枝新加湯,用人參
生津液,用生薑把邪氣逼出來,這樣就可以做到它要做的事情,所以主要是抓住
主證結構,病是怎麼來的倒是不需要那麼重視。
 
4。 麻杏甘石湯證的汗出是因肺熱,皮毛想幫忙,但無汗有汗都可以用麻杏甘石

首先,一般的醫者,看到這個方子用到四兩的麻黃之多,就連麻黃湯也只用到三
兩麻黃,所以就會有人很疑惑「這樣的人怎麼會汗出?」,就是麻黃用那麼多,
就是要開汗孔,可是這人怎麼可以流得出汗?可是實際上麻杏甘石湯證的病人,
多半是像張仲景說的這樣流得出汗的,因為麻杏甘石湯是因為肺裏有邪氣,悶熱
在那邊,肺主皮毛,肺感覺到悶熱時,皮毛多多少少會有點想出汗的感覺,皮毛
想幫忙分擔一點,幫忙散熱,幫忙呼吸,這個時候,皮毛汗孔多半是開的,肺是
悶住的,這個時候不等於麻黃湯證,麻黃湯證的喘是寒邪束住了皮毛,皮毛不開,
所以這人會喘,麻杏甘石湯證不是那樣束在體表了,是悶在肺裏面,所以體表反
而想要幫助肺,實行呼吸的機能,所以會排汗,麻杏甘石湯證無論有汗無汗都是
可以用的,而且有汗的是常有的狀態。
 
喘是張仲景標示這個湯證的主證,但是麻杏甘石湯證家常遇到,不一定是面臨喘
證,會比較覺得同樣是咳嗽,小青龍湯的咳嗽是水比較多的咳嗽,就是呼嚕呼嚕
的聲音,麻杏甘石湯證是水比較少的,就是像博美狗或吉娃娃狗叫的聲音,很清
脆的乾咳聲,其實小青龍湯也好,麻杏甘石湯也好,同學學了以後,會覺得很方
便,因為人感冒咳嗽是有習慣性的,講白一點,是數十年如一日,如果家中父母
是小青龍湯證的體伲看胃忻翱人远际切∏帻垳C;如果是麻杏甘石湯證的體
伲看胃忻皫缀醵际锹樾痈适瘻C,所以如果可以記得家中聽過的咳嗽聲,就
可以先把藥買好放著,有機會就可以用得到。
 
5。 麻杏甘石湯是的石膏是清肺熱,大青龍湯的石膏是清肌肉裏的熱
「無大熱者」,這麼多的石膏,病人應該身體內有大熱,偏偏麻杏甘石湯證是一
個不一定有大熱的現象,因為麻杏甘石湯或許是肺在熱,或許肺熱到都發炎,同
學要曉得肺是一個「比熱」非常低的臟,如果是一個燒到90度的肉丸,叫你拿
一定會燙傷,可是如果是燒到90度的肉鬆叫你拿,是不是就敢拿?因為洠颤N
密度,比熱很低,拿一下手摚б粨',還不見得被燙到,所以肺是這樣鬆鬆的一團,
所以不管肺熱到什麼程度,全身其它的地方不一定會明顯感覺到高燒,會覺得胸
口熱烘烘的,人有點燥熱,一個肺在燒的情況,這人不一定變成體溫很高,所以
「無大熱」是一個可以標示麻杏甘石湯證的主證的蠻好標示法,但也只能說「蠻
好」,因為如果你的麻杏甘石湯證,是比較嚴重的肺在發炎,或是民初時的白喉,
那種很嚴重的發炎現象,人可能會高燒,所以萬一是有燒的時候,麻杏甘石湯還
是可以用。
 
但如果以張仲景的辨證學來說,如果病人「汗出而喘,有大熱」聽起來是白虎湯
證,又出大汗又有高燒,就不是麻杏甘石湯證了。所以「無大熱」在意思上是指
「只是肺在熱」,而它產生的熱度就不是像陽明區塊那麼嚴重,柯琴,《傷寒來蘇
集》的作者,說:這條文一定有問睿欢ㄒ某伞赣写鬅帷⒉缓钩觥梗@樣的
喘才合乎用麻黃、石膏。他這樣寫就是铡崖樾痈适瘻闯墒谴笄帻垳耍驗
大青龍湯是外面有寒邪束住皮膚,用麻黃開掉束住皮膚的寒氣,裏面有肌肉發燒
的熱,所以要用石膏清掉肌肉的熱。
 
但是麻杏甘石湯跟大青龍湯的狀況是不一樣的,麻杏甘石湯是邪氣在肺裏,熱氣
在肺裏,所以用這些藥,把肺裏的邪氣開掉,幫肺降溫,這樣就完成麻杏甘石湯
的藥物要做的事情。
 
6。 麻杏甘石湯的煮法及科中用法及注意事項
麻杏甘石湯的煮法是用水七碗,先煮麻黃去掉兩碗,如果一般中藥房買的麻黃都
已經泡過或煮過一次了,如果要完全照張仲景的煮法,就用五碗水煮起,煮掉兩
碗水,這藥是一個快煮的藥,不是要把它煮得很濃,不是要煮到入下焦的藥,就
是煮的時間是偏短,煮成兩碗,分兩次吃,這樣本身的藥還是蠻濃的,平常家常
要用麻杏甘石湯,就用科中,科中可多可少,視這病人對於麻黃劑的耐受程度,
因為麻杏甘石湯雖然不會讓人發汗,可是它到底是有蠻高劑量的麻黃的方劑,所
以吃了之後,還是有可能虛掉的,所以麻黃湯、小青龍湯或是麻杏甘石湯,都要
注意吃了藥後,會不會心悸(就是坐在那邊,會不會感覺心在跳?),如果開始
心悸了,可以選擇【7。33】的桂枝甘草湯,它是一個直接補心陽的藥,如果不選
擇經方,像麻杏甘石湯可以搭配的是生茫ⅲ褪侨绻粤寺樾痈适瘻_始有
心悸了,可以吃生茫ⅲ}散可以把元氣抓在胸部,不讓它散掉。補心陽的藥
很多,都可以吃,桂枝甘草湯跟生茫⑹桥R床上比較常用的代表的方,如果真的
用到人整個人虛掉,只好用附子劑來補救,當然用麻杏甘石湯的科中,是1g、
2g吃起,所以情況還蠻可以掌控的。像大青龍湯有的時候不吃那麼重的煎劑,
根本發不出來,可是麻杏甘石湯是那種可以吃一點,看看有洠в泻茫昧司筒怀裕
洠Ш镁屠^續吃一點的方劑,比較輕鬆的眨澆r及劑量的方。
 
7。麻杏甘石湯除了「汗出而喘。身無大熱」,還有辨證點就是肺茫绕匠S辛η

把右寸茫绻皇菤庋獱顟B比較特殊的,一般人的肺茫际瞧狡降摹⑺模
也不會太有力,肺茫话悴粫珡姡绻菢藴实穆樾痈适瘻C,有熱氣悶在茫
裏,肺茫龝训揭粋小饅頭、小氣球一樣,鼓起來,當有人在乾咳,決不是一點
痰都洠в校膊皇窍裥∏帻垳囊粩偹担樾痈适瘻奶担赡苁强攘艘魂囎樱
再吐一小坨濃一點的痰,麻杏甘石湯證通常把肺茫菚钠饋恚瑘A敦敦,比平常
有力氣很多,如果你記得現在的肺茫窃觞N樣,如果得了麻杏甘石湯證,肺茫龝
比現在有力,而且鼓起來,這是其中比較典型的一個型態。
 
8。 麻

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