骨科主治医生870问a-第3部分
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临床上有主要标准两项以上，或主要标准只有一项，而次要标准或参考标准在四项以上者，可以确诊。
治疗以对症治疗为主，保护重要脏器纠正缺氧和酸中毒，防止各种并发症。
33．骨折后期有哪些并发症？如何预防？
后期并发症：坠积性肺炎、褥疮、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩等。
病人早期离床活动，对长期卧床病人加强护理，关节内骨折准确复位，防治骨筋膜室综合征等，可预防晚期并发症出现。
34．什么是骨折后骨坏死？如何预防？
骨折发生后，骨折段的血液供应被切断而致坏死时，称为骨折后骨坏死。多发生于血液供应不佳，软组织少的部位，如股骨颈骨折后由于股骨头血运减少而致股骨头坏死。骨折后准确复位，固定牢固且不破坏血运可减少骨坏死的发生。
35．何谓缺血性肌挛缩？如何预防及治疗？
缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征的严重后果，由于上、下肢的血液供应不足或包扎过紧超过一定时限，肢体肌群缺血而坏死，终致机化，形成疤痕组织，逐渐挛缩而形成特有畸形。
预防措施主要是尽早恢复肢体血运，避免石膏夹板固定过紧。
缺血性肌挛缩可用坏死肌肉切除、神经松解及功能重建等方法治疗。
36．哪些骨折易发生延迟愈合或不愈合？有哪些预防和治疗方法？
股骨颈骨折、肱骨下1／3骨折，胫骨下1／3骨折、腕舟骨骨折、尺骨下1／3骨折、腰椎峡部骨折易发生延迟愈合或不愈合。
预防方法：避免骨折端形成间隙，骨折早期复位；手法复位轻柔，尽量采用非手术复位法；固定完善，时间充足；加强营养，适当用药；早期离床活动等。开放性骨折还要避免感染。
治疗方法：骨折端加压治疗，电刺激治疗，应用中医中药和刺激骨生长的药物等。一旦发生不愈合，即骨不连，应行植骨术。
37．骨折畸形愈合的概念、成因及处理原则是什么？
骨折在非正常解剖位置上愈合，并影响或潜在影响功能，称畸形愈合。骨折后复位不良或固定不牢固，使骨折部发生成角、缩短、旋转或侧方移位，如未能及时矫正，则可发生畸形愈合。处理原则主要为改善畸形愈合所致的功能障碍，改善外观是次要的。
（1）在骨折尚未完全牢固愈合之前发现的畸形，应尽早通过手法或手术矫正，然后给予固定。
（2）如延迟愈合发生畸形，亦应早做矫正。
（3）已形成畸形且牢固愈合，如关节活动功能差，应先练习关节活动，再矫正畸形。如关节活动较好，矫正手术应尽早进行，以防止创伤性关节炎的发生。
38．何谓骨折病？如何引起？如何预防和治疗？
骨折后所发生的慢性水肿、软组织萎缩、骨质疏松和关节僵硬或挛缩等都被称为骨折病。骨折病是由于受伤肢体长期不能恢复正常功能，导致肌肉等组织废用性萎缩，或关节长期处于某一位置，导致关节内外出现粘连，以及骨骼长期不受力致骨折肢体代谢障碍，出现骨质疏松。预防骨折病必须正确处理骨折部位固定与功能练习的关系，使肢体能早期活动，才能恢复正常功能。如已出现骨折病，需根据具体情况采用功能锻炼、物理疗法、药物治疗，或选用手术治疗等方式予以解决。
39．骨折愈合过程如何分期？
骨折愈合过程根据骨折局部组织学特点人为地分为3期：
（1）血肿机化演进期：骨折后，断端髓腔内、骨膜下和周围软组织内出血形成血肿，并凝成血块，引起无菌性炎症，形成肉芽组织并转化为纤维组织。与此同时，骨折断端附近骨内、外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生，约一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，由远离骨折处逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜出现较晚。
（2）原始骨痂形成期：骨内、外膜形成内外骨痂，即膜内化骨。而断端间的纤维组织则逐渐转化为软骨组织，然后钙化、骨化，形成环状骨痂和腔内骨痂，即软骨内化骨，骨痂不断加强，达到临床愈合阶段。
（3）骨痂改造塑形期：在应力作用下，骨痂改建塑形，骨髓腔再通，恢复骨的原形。
40．骨痂分几类？其形成机制是什么？
分两类，一类为膜内化骨，由骨内、外膜成骨细胞在断端内外形成骨样组织钙化形成新生骨，在骨折处汇合，形成梭形短管，即内外骨痴。另一类为软骨内化骨，由断端、髓腔内的纤维组织转化为软骨组织，软骨细胞增生钙化、骨化而形成的腔内骨痂和环状骨痂。
41．影响骨折愈合的因素有哪些？
主要因素有：
（1）病人的年龄：儿童愈合较成人快；
（2）骨折部的血液供应：血供良好者愈合快；
（3）感染影响骨折愈合；
（4）软组织损伤的程度：损伤重者愈合慢；
（5）软组织嵌入将使骨折不愈合；
健康情况影响骨折愈合；
（7）治疗方法影响骨折愈合。
其余因素有药物的作用，电流的影响等。
42．怎样判断骨折是否达到临床愈合？
骨折临床愈合标准：
（1）局部无压痛及纵向叩击痛；
（2）局部无反常活动；
（3）x线片显示骨折线模糊，有连续性骨痴通过骨折线；
（4）外固定解除后伤肢满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分种，下肢不扶拐在平地能连续步行3分钟，不少于30步；
（5）连续观察两周骨折处不变形。
43．骨折病人如何现场急救？
急救的目的在于用简单而有效的方法挽救生命，保护患肢，使之能安全而迅速地运送至附近医院，以便获得妥善的治疗。
（1）一般治疗：首先抢救生命，抗休克，输血、输液，保持呼吸道通畅。
（2）创口包扎：用绷带压迫包扎，大血管出血时可用止血带，骨折端如戳出创口并已感染，不应立即复位。
（3）妥善固定：先矫正畸形，然后固定，可用特制夹板或树枝、木棍等固定。
（4）迅速运输。
44．骨折急救采用临时固定的意义是什么？
其意义有三点：
（1）避免骨折端在搬运时移动而更多地损伤软组织神经或内脏；
（2）骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；
（3）便于运输。
45．骨折治疗的原则是什么？
（1）复位：即恢复骨折段至正常解剖关系（解剖复位），或至功能满意的解剖关系（功能复位）。
（2）固定：即维持复位后位置，待其坚固愈合。
（3）功能锻炼：即在复位和固定的基础上，锻炼伤肢和全身，以达到促进骨折愈合和恢复肢体功能与全身健康的目的。
（4）内外用药及其它治疗。
46．何调解剖复位及功能复位？骨折复位的一般标准是什么？
矫正骨折端各种移位，恢复正常的解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好者称解剖复位。
临床上有时虽尽了最大努力，仍末使骨折达到解剖复位，愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。
骨折复位的一般标准是达到功能复位，即：
（1）骨折部的旋转移位，分离移位必须完全矫正。与关节活动方向一致的轻度成角移位，日后可行塑形矫正。与关节活动方向垂直的成角移位，不能自行塑形，必须于复位时完全矫正。
（2）骨干骨折侧方移位经整复后，应对位达1／3左右，干骺端骨折侧方移位整复后，应对位达3／4左右。
（3）成人上肢骨折缩短移位较多时，对肢体功能影响不大，下肢骨折缩短移位则不允许超过2厘米。
47．手法复位与切开复位的临床标准如何掌握？
随着西医和中西医结合治疗手段的发展和带图像增强器电视荧光屏x线的应用，以及功能性石膏支具的使用，绝大多数骨折可用闭合复位方法治疗，少数可用闭合复位加经皮穿针治疗（如不稳定肱骨髁上骨折等）。但仍有一部分骨折必须手术治疗，有些手术指征是相对的，手术者应根据病人和骨折的具体情况，结合技术和设备条件，慎重选择治疗方案。
48．骨折手法复位应注意哪些问题？
手法复位一般在局部麻醉或神经阻滞麻醉下进行，首先要对准方向，原则上将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向，然后应用拔伸牵引，手摸心会，反折回旋，端提擦正，分骨扳正等方法使骨折复位，在手法复位过程中不可用力过猛，以免伤及神经血管，如复位不理想，不可多次反复手法复位，以免增加副损伤，影响骨折愈合。
49．外固定方法有几种？如何选择？
常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和穿针外固定器。
小夹板固定常用于肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝关节等部位的骨折。对一些关节内骨折、关节附近骨折及股骨骨折等多不适合小夹扳固定治疗。
对于骨关节损伤及骨关节术后外固定多选用石膏绷带。
对于严重的肩关节、肘关节外伤，以及某些上肢骨科手术以后，需应用外展架固定。
持续牵引可分为手法牵引、皮肤牵引及骨骼牵引。手法牵引多适用于骨折移位及关节脱位的整复，皮肤牵引的牵引力较小，适用于小儿股骨骨折的牵引治疗，肱骨不稳定性骨折的牵引及成人下肢骨折术后的辅助牵引及下肢骨骼牵引的辅助牵引。如果需要较大的牵引力和较长的牵引时间，可选用骨骼牵引，又依适应证的不同分为不同部位的骨牵引。
（1）尺骨鹰嘴牵引：适用于肱骨颈、干、肱骨髁上及髁间粉碎性骨折移位和局部肿胀严重，不能立即复位固定者，以及陈旧性肩关节脱位将进行手法复位者。
（2）桡尺骨远端牵引：适用于开放性桡尺骨骨折及陈旧性肘关节后脱位。
（3）股骨髁上牵引：适用于有移位的股骨骨折，有移位的骨盆环骨折，髋关节中心脱位和陈旧性髋关节后脱位。
（4）胫骨结节牵引：适应证同（3）。
（5）胫腓骨远端牵引：适用于开放性胫腓骨骨折或膝部骨折不宜用胫骨结节牵引者。
跟骨牵引：适用于胫腓骨不稳定性骨折，某些跟骨骨折及髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗。
（7）跖骨1—4近侧端牵引：此技术多与跟骨牵引针共装骨外固定架，进行牵引或固定治疗楔状及舟状骨的压缩性骨折。
颅骨牵引：适用于颈椎骨折和脱位，特别是骨折脱位伴有脊髓损伤者。
（9）头环牵引：适用于脊柱骨折或脱位的整复。
除此之外，尚有一些使用牵引带进行牵引的方法：
（1）枕颌带牵引：适用于轻度颈椎骨折或脱位，颈椎间盘突出症及根性颈椎病。
（2）骨盆带牵引：适用于腰间盘突出症。
（3）骨盆悬带牵引：适用于骨盆骨折有明显分离移位或骨盆环骨折有向上移位和分离移位。
（4）胸腰部悬带牵引技术：适用于胸腰椎椎体压缩性骨折。
对于开放骨折或已感染的骨折，骨折不连，肢体延长，股骨或胫骨多段骨折，不稳定的粉碎性骨折，关节融合术，可应用骨外穿针外固定架。
50．何为外固定器？应用范围及应注意的问题有哪些？
外固定器是一类用于治疗骨折或与骨折有关的器械。种类繁多，分全环式，半环式或单臂式。应用范围日广，不仅可用于长管状骨各部位，各类型新鲜骨折的治疗；还可用于延迟愈合、不愈合甚至骨缺损的治疗；又是行骨延长术不可缺少的器械。应用时须注意：
（1）熟悉局部解剖，避免损伤大血管及神经。
（2）严格无菌操作。
（3）穿针部位既不宜靠近骨折端，又不能远离骨折端，对开放性骨折进针处尽量远离创面。
（4）穿针时不能捶击骨皮质部分，也不要用快速的风钻与电钻。捶击骨干的皮质部常使骨干劈裂，快速钻则易造成组织坏死。
（5）针或钉不宜过粗。
51．切开复位的临床指征有哪些？
（1）绝对适应证：
①用手法难以复位或固定不能维持复位后位置的骨折。
②可能有软组织嵌入断端的骨折。
③骨片较大有移位，将影响关节功能的关节内骨折。
④有严重移位的骨骼分离和骨折。
⑤闭合方法难以复位和维持复位，严重移位的撕脱性骨折。
⑥治疗后发生的骨不连接。
⑦完全或部分离断的断肢（指）行再植术时，需行骨折固定然后再行血管、神经吻合。
（2）相对适应证
①延迟愈合：用开放复位内固定和植骨术，有利于骨愈合。
②多处骨折：用闭合方法治疗有时很困难，可考虑开放复位。
③病理性骨折：长骨病理性骨折的手术有利于原发灶的治疗。
④严重脑损伤合并大的骨折：不能耐受石膏制动或牵引治疗不合作，为便于护理可行内固定治疗。
⑤老年病人的转子间骨折：为减少因长期卧床制动和石膏固定所致的并发症，从而降低病死率和伤残率，可行内固定术。
⑥闭合方法治疗无效的骨折，可行内固定治疗。
52．内固定系统的概念如何？如何应用？优缺点何在？
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