骨科主治医生870问a-第7部分

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（三）股骨干骨折
104．AO钢板治疗股骨干骨折存在的问题？
（1）AO钢板一般放在股骨外侧，即张力侧，其距股骨中轴较G—K钉远，所承受的弯曲应力较大。同时AO钢板加压孔的应用造成骨折端偏心受力，产生弯曲应力，加压后使钢板对侧骨皮质分离，骨折端相对运动增加，当负重时，支点会越来越靠近钢板，钢板承受周期性负荷，造成疲劳性折断，AO钢板是一种坚强的内固定，钢板弹性模量远远大于骨皮质的弹性模量。负重时，骨质所受的生理应力明显减少，因此容易造成钢板下骨质疏松，导致固定失败。
（2）AO钢板内固定，因切开复位，显露骨折端，对骨折周围软组织及骨膜剥离较广泛，损伤比较重，影响骨折愈合，术后感染发生率较高。
（3）再骨折是AO钢板治疗骨折的主要并发症之一。文献报告一般为0％～11％，其主要原因是：①钻孔处骨的强度明显下降；②骨缺血，钢板下的骨质通常是呈缺血状态，即骨强度下降；③由于应力遮挡作用，骨质萎缩，强度下降。
105．带锁髓内钉治疗股骨干骨折的伏缺点？
优点：（1）手术适应证广，手术创伤小，固定坚强可靠，早期功能锻炼；　（2）G—K钉固定失败率低，骨折愈合率高；　（3）G—K钉固定再骨折率低；（4）G—K钉可用于开放骨折或有伤口而无全身感染的病例；　（5）G—K钉固定是一种非坚强固定，骨折端有轻微活动，刺激外骨痂生长，愈合后骨折端周围有较多骨痂、不存在应力遮挡。
缺点：（1）手术时间较用AO钢板时间长；（2）应用G—K钉医护人员及患者术中要接受一定量的x线照射；　（3）技术操作较困难，需具备一定的设备。
（四）膝关节损伤
106．髌骨骨折手术复位及内固定有哪些方法？优缺点如何？
（1）钢丝环形结扎固定，在过去10余年是一个普遍的方法，目前已被坚强的固定并使关节功能早期活动的方法替代。
（2）穿过两个骨片的钢丝结扎固定。
（3）张力带钢丝固定，其固定原理是以钢丝的适当位置，将造成骨片分离的分力或剪式力量转化成为经过骨折处的压缩力，可使骨折早期愈合及早期进行膝关节功能锻炼。
（4）改良张力带固定，用两枚克氏针从下而上穿过两端骨片，然后用钢丝绕过两枚克氏针“8”字形结扎固定。其优点是使髌股关节面对合良好，避免开口，避免创伤性关节炎发生；因有两根克氏针穿入髌骨，分担了应力，保持髌骨的稳定；术后不需外固定，骨折愈合快，膝关节活动功能好。
107．髌骨骨折手法复位及外固定有哪些方法？如何评价？
髌骨骨折如无移位，或骨片分离3～4mm，可通过手法复位，用长腿石膏或髌骨圈等外固定治疗。非手术治疗不易解剖复位，但可获得较好的关节功能，亦不失为一可选择方法。
108．髌骨粉碎性骨折的治疗？
对髌骨粉碎性骨折，不切开股四头肌腱在髌骨表面的延续部，以免骨折块分离，将粉碎骨折块复位用克氏针临时贯穿固定，使粉碎骨折变成上下两大块，用环形钢丝或张力钢丝固定，除不能复位的粉碎骨折外，应尽量保留髌骨。
109．髌骨切除对膝关节功能的影响？
髌骨是人体中最大的籽骨，它是膝关节的一个组成部分，切除髌骨后，在伸膝活动中可使股四头肌肌力减少30％左右，因此，髌骨能起到保护膝关节，增强股四头肌力，伸直膝关节最后10～15度的滑车作用。除不能复位的粉碎型骨折应尽量保留髌骨。
110．膝关节镜在膝关节损伤中的应用？
膝关节镜检查及手术已成为膝关节疾患的重要检查及治疗手段，特别对半月板的诊断能在直视下观察，提高了诊断率。通过膝关节镜对行半月板部分切除、次全切除及全切除手术，尽量保留半月板的功能。手术创伤小，术后可使关节功能很快恢复，通过关节镜还可行膝关节内游离体摘除，滑膜病检及交叉韧带断裂、关节软骨变性、髌骨软化等病诊断和手术。
111．膝关节半月板切除对关节功能有何影响？
基于对半月板具有重要力学功能的认识，对半月板手术近年来已渐趋姑息。过去认为半月板无修复能力，半月板撕裂可导致创伤性关节炎，切除半月板无损于膝关节的功能。因此在掌握手术指征时不很严格，凡疑有撕裂者即予切除，包括一些探查中未见有明显撕裂的半月板在内，但近年来研究均证实半月板承受通过膝关节的相当一部分负荷，远期疗效分析还表明切除半月板可导致后期膝关节变性，过早地发生退行性关节炎。
112．膝关节半月板损伤手术方法选择的趋势？
鉴于半月板在膝关节的运动中具有重要的力学功能，半月板切除后可导致后期膝关节变性，因此近年来在半月板损伤手术方法的选择上，渐呈姑息、无创的趋势。即力争以半月板部分切除代替全切除，以关节镜窥视下手术代替开放手术，尽量保留部分半月板，对膝关节的功能维持具有重要意义。
113．膝关节开放性手术和关节镜下手术的比较？
随着关节镜技术的发展，特别是当配备有彩色医疗录像系统和先进的机动刀具器械时，与开放性手术相比较，在疗效无明显差别的情况下，关节镜窥视下手术所具有的创伤小、术后病残轻、并发症少等优点尤为突出。
114．交叉韧带损伤修复方法的选择？
交叉韧带损伤分为前交叉韧带和后交叉韧带损伤。
前交叉韧带损伤较多见，且复合性损伤多于单纯性损伤。在前交叉韧带复合性损伤中，多同时合并有膝内侧副韧带、内侧半月板和关节囊等损伤。单纯前交叉韧带断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30度位固定6周。
新鲜前交叉韧带损伤出现下列情况之一者，可行手术治疗，前交叉韧带断裂合并内侧副韧带损伤，后交叉韧带断裂或外侧副韧带损伤，膝关节前外侧或前内侧旋转明显不稳，或出现内、外翻异常活动时；胫骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位；伴有内侧半月板破裂者。
115．内侧副韧带损伤修复方法的选择？
内侧副韧带损伤可分为部分断裂，完全断裂合并半月板破裂或交叉韧带断裂三种。
新鲜的内侧副韧带损伤，如果为部分断裂，可将膝放于20度至30度屈曲位，用膝关节前后石膏托固定，练习股四头肌，一周后可带石膏下地行走，六周后拆去石膏。如果为完全断裂，因为内侧副韧带对于维持膝关节的稳定性极其重要，故必须予以手术修补。
116．胫骨平台骨折的治疗要点？
胫骨平台部为海绵骨构成，其外侧皮质不如内侧皮质坚硬，且骨折发生时多为膝外翻位，故胫骨外侧平台骨折多发。
胫骨平台骨折属于关节内骨折，根据关节内骨折应达到解剖复位的原则，其治疗要点是使下陷及劈裂的骨折片复位，并用钢板支撑，恢复关节面的平整，纠正膝内、外翻畸形，减少创伤性关节炎的发生，早期活动关节，减少粘连的发生。
117．为何应重视膝关节损伤的临床诊治？
膝关节损伤的诊断一经确定，处理必须及时。在治疗原则上，最主要的问题是对损伤的早期处理，既往由于对膝关节的各种损伤除骨折外均不甚重视，不认为后期会出现较严重的残障，加上诊断手段的落后，因而对某些损伤失去了早期正确处理的时机，以致疗效欠佳，后期处理困难很多，并发症一旦出现，疗效则更差，早期处理的基础显然是确切的诊断，首先是不放过任何可疑的病情，对有明确外伤史，同时又有急性关节肿胀的病例，即使无其它阳性体征，也必须及时进一步检查，而关节镜检查是最直接而有效的手段，膝前外侧旋转不稳定多是前交叉韧带断裂早期漏诊而继发形成的病症；有的髌骨半脱位也往往是急性期忽略了内侧撕裂损伤处理而遗留成疾，其次应警惕合并伤的存在。骨骼、韧带、关节囊、半月板和肌肉都是维持膝关节稳定的因素，一种外力致伤涉及的组织不是单一的，在明确某组织损伤的同时，必须考虑有相关组织损伤的可能。仅仅处理复合伤的一部分而导致后期发展成为更加严重残障的病例屡见不鲜，目前诊断手段已有提高，关节镜检查无需作为常规，但不可不备；B型超声波检查也已有人试用；至于CT或MRI则大可不必作为首选的检查手段。
（五）胫骨干骨折
118．胫骨中下1／3骨折的临床特点及治疗？
正常胫骨干并非完全平直，而是有一个向前外侧形成10度左右的生理弧度，胫骨干中上段略呈三角形，胫骨前内侧面仅有皮肤覆盖，胫骨中下1／3交界处较细弱，略呈四方形，是骨折的好发部位。胫骨的营养血管由胫骨干上1／3后侧穿人，在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔，故胫骨中下段骨折，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运差等特点，延迟愈合或不愈合的发生率较高。
对于：稳定性骨折，或不稳定骨折已牵引3周左右，已有纤维愈合形成，可用石膏或小夹板进行外固定。但由于胫骨中下1／3骨折具有以上特点，骨性愈合期较长，长时间石膏外固定，对膝、踝关节的功能必然造成影响，另外，由于肌肉萎缩及患肢负重等因素，固定期可发生骨折移位，因此，对此类骨折采用开放复位内固定者日渐增多。内固定方法中，加压钢板螺丝钉内固定术曾被广泛采用，但近来研究发现，由于加压钢板的压力不易控制，压力过大可造成骨折端压迫坏死，影响骨痂生长，同时坚强的内固定，产生应力遮挡，使骨的生理应力消失，骨皮质因而萎缩变薄，拆除钢板后易发生再骨折，另外，一般加压钢板厚度大，也容易压迫皮肤造成坏死，临床上由于加压钢板使用不当，造成钢板外露，骨不愈合，甚至形成慢性骨髓炎的例子也屡见不鲜。近年来用外固定架治疗此类骨折的方法正逐渐得到重视，外固定架可使骨折得到确实固定，并便于观察和处理软组织，膝、踝关节运动不受影响，应用较多。
119．如何选择胫骨干骨折内固定方法？
（1）螺丝钉内固定：斜形或螺旋形骨折可采用螺丝钉内固定，由于此种方法固定不够坚固，整个治疗期必须有坚强的外固定。
（2）钢板螺丝钉内固定：斜形或螺旋形骨折或粉碎骨折均可使用，由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄，因此钢板最好放在胫骨外侧，胫前肌的深面。
（3）髓内钉固定：胫骨干的解剖特点是骨髓腔较宽，上下两面均是关节面，且不容易控制旋转外力，故使髓内钉的应用受到限制。应用较多的是Ender钉固定，其优点是力学设计合理，Ender钉在胚骨髓腔内呈“X”分布，为二个三点固定，符合胫骨干的生物力线，负重锻炼时能有效地防止远端骨块的再移位、成角或旋转、术后一般不需石膏外固定，有利患肢功能恢复。
120．外固定架和内固定治疗胫骨骨折的比较？
由于胫骨解剖特点，骨折好发于中下段，血运差，前内侧软组织覆盖少，选择内固定，特别是钢板固定，将剥离骨膜及周围组织，影响骨折断端血运，且易发生感染。外固定架既可避免内固定的缺点，又可获得坚强的固定。特别对开放骨折，或皮肤有损伤的病人，更适合外固定治疗。但不论选择内固定或外固定，只要适应证选择得当，技术操作符合要求，均可收到良好的效果。
121．可否固定腓骨治疗胫骨开放性骨折？
胫骨中下段开放性骨折较常见，特点是易感染，骨折愈合时间长，甚至延迟愈合或不愈合。在治疗上一直是骨科棘手的问题。固定腓骨是治疗方法之一。其优点是：（1）腓骨占小腿负重的l／6，骨折后对踝关节功能影响较大，腓骨固定后有利于胫骨骨折的复位及踝关节的稳定。（2）腓骨周围肌肉丰富，愈合快。（3）胫骨骨折只作清创术，骨折复位，不剥离骨膜及周围软组织，不加内固定，皮肤一期缝合或延迟一期缝合。术后长腿石膏外因定。有利于骨折愈合。
122．骨折病的概念及预防？
骨折病即骨折及其治疗后出现肌肉萎缩、关节肿胀僵硬、骨质疏松、功能障碍等骨关节固定综合征。应早期治疗，可靠固定，在功能锻炼中达到骨折愈合，防止骨折病发生。
123．创伤性浮膝的并发症及治疗要点？
同一肢体发生股骨和胫腓骨同时骨折，即创伤性浮膝，早期并发症可发生休克、神经血管损伤、晚期可出现骨折延迟愈合、不愈合和膝关节功能障碍。
在抢救生命、防止休克的同时，积极处理骨折，给予坚强的内固定，防止骨折病，促进骨折愈合，恢复膝关节功能。
（六）踝关节损伤
124．踝关节骨折的分型与分度？
丹麦的lauge—Hansen根据踝关节骨折的发生机制和创伤病理，将踝关节骨折分为5犁：
（1）旋后—内收型（SA）：是指受伤当时足处于旋后位，距骨在