郝万山讲伤寒论-第116部分

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　　关于柴胡剂治疗肝病，小柴胡汤的加减和柴胡桂枝干姜汤的加减，在临床上常常用得到。
　　我们北京中医大学国医堂有个肝胆病会诊中心。我们刘渡舟老师在世的时候，用柴胡剂治疗肝胆病，特别是乙肝，就有丰富的经验。刘老去世以后，我们肝胆病会诊中心，每天病人还是很多。我们所用的治疗方法，仍然是沿用刘渡舟老师在临床上多年摸索出来的，小柴胡汤加减化裁而是来的，治疗肝病的方子和柴胡桂枝干姜汤治疗肝病的思路。
　　借着这个机会我给大家作一个简单的介绍，乙型肝炎的病人，病程比较长久，就是我指得是慢性肝炎，病程比较长久。中医常常辩为湿热毒邪内郁，所用的基础方是柴胡12　克，黄岑12　克，这不是小柴胡汤的两个打头的药吗，土茯苓10　到15　克，茵陈12　到15　克，我常常用的量比较多一些，而用20　克，风尾草12　到15　克，草河车10　到15　克，叶下珠10　到12　克，叶下珠这个药是南方的药。在众多的中草药中，从实验室的实验来看，叶下珠对乙肝病毒的比较好的抑制作用。但是在北京很难卖到，这个药如果有的话，我们就可以在土茯苓，风尾草，草河车中去掉一个药可以不用，因为这些药它的性味大体相仿，都是苦寒的，都是清热利湿的，叶下珠用到10　到15　克，垂盆草，这也是一个草药，也是在实验室的实验中，发现它对乙肝的病毒有一定的抑制作用。如果说说这个药方没有风尾草和草河车的时候，你可以用垂盆草，没有垂盆草的时候，用风尾草，草河车都可以，炙甘草，加上炙甘草之后来保护中焦，保护胃气，清热利湿，疏郁解毒，这是个基础方。如果兼有血瘀，你怎么知道兼有血瘀呢？一个是胁部刺痛，具体地说是肝区刺痛，或者说没有什么更多的自觉症状，但是化验指标呢，γ球蛋白升高，这也提示了有血瘀的指征，如果兼的血瘀的，就在前面的基础方里，加红花10克，茜草10　克，当归10　克，白芍10　克。如果有早期肝硬化的倾向，做B　超大体可以知道得早期肝硬化的倾向，那就再加土鳖虫，土鳖虫又叫土元，加10　克，泽兰10　克，泽兰利水又化瘀，生牡蛎30　克，鳖甲30克，或者配着服用鳖甲煎丸，来增强化瘀软坚消癥的效果。有早期肝硬化的时候，我自己在上述基础上还加莪术，白术两个药。莪术这个药大家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝肿瘤的作用。如果兼有湿毒凝结，你怎么知道是湿毒凝结，比方说面色黧黑而有油垢，这个病人一到，你就觉得他的脸好像没有洗干净，那种黑的颜色，没有光泽，这是湿毒，肢体腰背酸胀，苔腻不脱，舌苔那么厚腻，你用一般的药都脱不下来，这种病人在临床试验上比较少见，所以见到这种情况，刘渡舟老师的经验，在基础工业方上加生石膏10　克，量不重，寒水石10　克，量也不重，滑石12　克，竹叶12　克，银花10　克，是个甘寒的、清热的、行湿的、化浊的这样一组药。如果兼有脾虚便溏，当然这个脾虚便溏是轻度的，肝胆湿热未退，兼有轻度的脾虚便溏，那就在前面的基础方上，加茯苓15克，白术10　克。如果兼有脾寒泄泻，一天拉二次，三次，四次，这叫脾寒泄泻了。拉肚子轻一些的，基础方和柴胡桂枝干姜汤交替服用。如果拉得比较重的，那就过渡到我们刚刚讲过的这个柴胡桂枝干姜汤，就直接用柴胡桂枝干姜汤来治疗。
　　我们又回到柴胡桂枝干姜汤上了，他治疗慢性肝炎，肝胆湿热未退，脾慢脾气已伤，经常有轻度的慢性腹泻，这个问题方子不寒不热。肝病的病程又比较长，用它比较稳妥，而且也有比较好的疗效。
　　我记得三十年前在东直门医院做住院医生的时候，老医生遇到肝炎的病人，开肝炎二号，我很奇怪、很好奇。肝炎二号是什么东西，我就到药房看，我以为是做成的一个制剂，做成了一个什么时候药呢，一看肝炎二号呢，药房师傅居然就拿协定处方来抓汤药，抓草药。我再一查它的处方组成，原来就是柴胡桂枝干姜汤，就治疗慢性肝炎，甲肝也罢，乙肝也罢，兼有脾虚的，肝胆湿热未退，津液已经有不足，又兼有脾虚的。
　　可见柴胡桂枝干姜汤，在治疗肝热脾虚的，这种类型的肝炎过程中，应当是有比较好的疗效的。
　　关于柴胡剂治疗肝病，我们就说这么些多。
　　那么些柴胡桂枝干姜汤，除了治疗肝病以外，还可以治疗什么证候呢？治疗糖尿病。它不是有一个主证是口干、口渴、津液不足吗，而糖尿病有一部分病人，他得临床表现就是：口干，口渴，多饮，津液不足，所以当糖尿病的病人主证见到口渴，见到便溏，见到情绪低落，精神抑郁的时候，我们可以用柴胡桂枝干姜汤，但是要加味，加什么？增强养阴生津药的份量，加生地，玉竹，麦冬，甚至可以养肾阴，加山萸肉，养肺阴加沙参，五味子等等，也可以加人参，气阴双补，这是用柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病。
　　用柴胡桂枝干姜汤，还可以治疗慢性结肠炎。慢性结肠炎以腹泻为主要特征，伴有口干，津液不足的这种临床表现，又可以伴有胸脘痞闷，腹痛。腹痛是脾虚，脾络不和，胸脘脾闷是少阳气郁，用柴胡桂枝干姜汤加白术加山药。如果这种慢性结肠炎有过敏现象，甚至把它诊断为过敏性结肠炎，或者叫做结肠炎过激综合证，有这个词吗？结肠过激综合证，我们用用柴胡桂枝干姜汤合痛泻要方，就是陈皮、白芍，防风白术，这不是大家所熟悉的痛泻要方吗，再加乌梅，或者加藁本，藁本这个药不是个解表药治头痛的吗，其实藁本可以头目的风邪，也可以治肠道的风邪，所以痛泻要方里头用防风，防风不是个解表药吗，它可以治外在的风邪，也可以治肠道的说拉就拉，说痛就痛的肠道的风邪，所以防风和藁本都可以用于结肠过激综合证，过敏性结肠炎等等，但是药量不要大，药量一大就走表，顶多用6　克。
　　柴胡桂枝干姜汤，还可以治疗乳腺增生、肋软骨炎，我们不是说临床用它的时候抓三大主证吗，胁痛、口干、便溏。我们前面讲的是肝炎有胁痛，糖尿病有口干，结肠炎有便溏。现在所说的乳腺增生，肋软骨炎，都有胸胁的疼痛，这不是内脏的病，而是胸壁之外的病，同样可以用柴胡桂枝干姜汤。乳腺增生，肋软骨炎胸胁的疼痛，伴有口干，便溏的，你可以用柴胡桂枝干姜汤。但是要加软坚散结的药物，比方说夏枯草、昆布、海藻，还要加重牡蛎的用量。
　　除此之外，柴胡桂枝干姜汤它本来是治疗少慢不和兼的太阴脾虚又有津液不足的，少阳病本来就有热，发热，所以柴胡桂枝干姜汤也可以治疗热病。比方说治疗疟疾，寒多热少的。因为它有甘草干姜汤在里头，治疗疟疾，疟疾不是寒热交作，发有定时吗？那个寒多热少的这种情况下，你用柴胡桂枝干姜汤的时候，黄岑的量不重要，甚至可以取掉黄岑。治疗疟疾发热恶寒，寒多热少，加重干姜的量，斟酌去掉黄岑。
　　也可以治疗热入血室。关于热入血室证，我们在少慢病篇的最后会具体的讲，它本来是应当用小柴胡汤来治疗的。对于有些热入血室证的病人，它在寒热交作的基础上又胖有太阴脾虚的，我们也可以用柴胡桂枝干姜汤来治疗。
　　还可以治疗胸膜炎，胆囊炎，有发热但要伴有便溏，伴有口干。
　　对于发热性的疾病，感冒是最常见的。柴胡桂枝干姜汤也可以治疗感冒，感冒发热，什么时候情况用它呢？感冒发热兼心脾慢虚的，为什么在这里加了心？因为它有桂枝和甘草是补心慢的，而甘草和干姜是补脾阳的。所以感冒发热兼有心脾慢虚的，用柴胡桂枝干姜汤，疗效很好。
　　柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们就介绍这么多。
　　最后一个方子是柴胡加龙骨牡蛎汤证，原文107　条，“伤寒八九日”，　一个外感病人，病程已经超过了七天，一个自然病程已经结束，所以病证将会发生新的变化。“下之”，医生误用了下法，现在的症状是“胸满烦惊”，胸满是少阳经有邪，少阳经气不利。这个“烦”是郁火扰心，胃热上蒸。这个郁火当然是少阳的郁火，为什么要说胃热上蒸呢？因为到后面有“谵语”，谵语提示了阳明有热，所以我在这里说这个烦既有胆腑郁火扰心的问题，也有胃热上蒸的问题。这个“惊”就是惊悸不宁，这是心神被扰，胆气被除数伤的表现，所以它就容易出现惊悸不宁的临床表现。“小便不利”是三焦不畅，“谵语”是阳明有热，“谵语”和前面的“烦”是阳明有热。“一身尽重”提示了热邪弥漫三阳经，三阳经气机不利，所以才出现了“一身尽重”，“不可转侧”的这种临床特征。热壅气机就可以出现身重嘛，我们已经多次遇到过了。由此我们推测它的这个病机，是比较复杂的，邪气弥漫三阳，而以少阳郁热为主，又兼有心神被扰的“烦惊”，这样一个比较错综复杂的病机，所以在治疗上就用和解少阳，通阳泄热，重镇安神的方法。你看治法，我们讲义上写得很准确，方子是柴胡加龙骨牡蛎汤，它用柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣，没有用甘草，是小柴胡汤去掉了甘草，来和解少阳，畅利三焦是用的桂枝和茯苓，它不是有小便不利，这样三焦气化不利的表现吗，它用了苓桂术甘汤的两个主要药，就是桂枝和茯苓，来畅利三焦。桂枝通阳化气，茯苓畅利三焦、利水，用大黄来清泄阳明，因为它毕竟有谵语，有胃热，用大黄来清泄阳明。用龙骨，牡蛎和铅丹这三个药来重镇安神。共同组成的这个方子，就具有和解少阳、畅利三焦、清泄阳明、重镇安神的作用。它在精神方面涉及到心胆不宁，有心烦，有惊悸，这是心胆不宁。你看少阳病的兼证，我们说少阳枢机的畅利，在外可以和太阳，在里可以调阳明、调太阴，而少阳经别和心脏又有密切的关系，所以看少阳病的兼证，有兼太阳表的，有兼阳明里的，有兼太阴脾虚的，那剩下的一个就是兼心胆不宁的，所以这一条就是讲的少阳不和兼有心胆不宁。把少阳周边涉及到的这些器官的，功能的失调，都联系到了，柴胡加龙骨牡蛎汤这张方子里头，铅丹这个药，是铅的氧化物，它的主要成分是四氧化三铅，我们用这个药的时候，一定要用布包煎，量不要超过10　克，不要让药粉直接入口，也不要久服，为什么？药粉直入口可以引起急性铅中毒，如果用药用的时间太长，可以张起慢性蓄积性铅中毒。
　　30　年前，我做住院医生，我和一个老先生在一个诊室，来了一个精神分裂证的病人，那个时候，我们北京的精神病医院的条件不好，有许多病人不能住院，四个小伙子陪着这个病人来的，因为他狂躁，大喊大叫。老先生就给他开了柴胡加龙骨牡蛎汤，铅丹用的是15　克，没说布包煎，病人回家病人的家属回家煮完药之后，倒出来有些糊涂，你想它（铅丹）是粉末状的，沉淀在下面。因为家属看到病人这么狂躁，恨病吃药把这糊涂全给（病人）灌进去了。灌进去之后，这个病人二三天以后是安定了。一个星期以后，病人感家属来跟这个问题老大夫说，吃了你的药效果很好。老大夫说效不更方，又开了七付。又过了两个星期，病人家属来了，她说我们把这外药糊涂都灌给他了，结果造成了急性铅中毒。大家知道，急性铅中毒，是个非常非常麻烦的事情。所以以后我就琢磨，铅丹这个药我们最好不用。我回到家以后，这跟我父亲谈起这件事，我说我们医院用铅丹造成了急性铅中毒，我父亲呵呵笑了，说我从来不用铅丹，我经常用柴胡加龙骨牡蛎汤，我不用铅丹。我说你用什么来代替啊。他说我用生铁落来代替，它同样有镇肝的效果，它是铁的氧化物。我说生铁落我也见到过有报道，有人把生铁落的药渣子吃到胃里头之后，结果导致了胃出血，上消化道出血。我哥在旁边“拍案而起”，生铁落我也不用，我用磨刀水来煮药，我说磨刀水什么时候东西，他说你就告诉病人家属，拿一个干净的磨石，拿一大盆把家的刀啊剪子都拿来磨，等刀和剪子都磨快了，这水里头也就有了许多铁的氧化物，你就用这个问题水沉淀了去煮药，同样可以镇压心安神，镇胆。所以我强调要是用铅丹的话，要用布包煎。不要超过10　克，不要久用。如果胆小，你就用生铁落来代替，就用磨刀水来代替。我现在觉得生铁落也不安全，磨刀水也不方便，那我干脆冲服琥珀粉，琥珀粉也有镇压肝的效果，也有宁神的效果，都可以用。
　　对于什么时候样的证候，我们