郝万山讲伤寒论-第128部分
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有一年我到黑龙江讲课，我不是说过吗，听课的学员好多都比我大，都是当地的名医，我讲完我的这个经历之后，一帮女学员，一帮女大夫把我围住了，说，郝老师，您说得的太对了，我怀我们老大的时候，她们都是过来人，怀上后就后脊梁骨发凉，那个时候我不明白是怎么因事，现在我明白了，原来我的阳气全去营养那小子去了，我自己后背的阳气就不能充盈，所以她特有体会。因此后背发凉，大便干燥，头晕头疼，常常是早孕的一个先兆的症状。这里的手足寒和背恶寒，是肾阳虚衰，四末失温，督阳不充的表现。
我们遇到这样的身体痛，骨节痛，这样的手中寒，背恶寒，我们想一想，这会不会是太阳伤寒表实证啊，主脉，脉沉，脉沉提示这不是表证而里证，不是太阳受寒，而是肾阳虚衰，沉主病在里，沉主阳虚嘛，所以它既是诊断所必须参考的一个指标，脉沉。它又是鉴别诊断，除外了太阳伤寒表实证。我们过去在学哪一个方证的时候，提到过背恶寒啊。在学阳明胃热弥漫，津气两伤的那个白虎加人参汤适应证的时候，除了四大症状之外：身大热，口大渴，汗大出，脉洪大之外，还有一个时时恶风和背微恶风寒。现在这个病人有背恶寒，那会不会是阳明胃热弥漫、津气两伤的证候呢？所以原文怎么说？“口中和”，是个鉴别诊断。为什么在这儿凭空冒出个“口中和”，什么叫“口中和”？口不苦，口不渴，口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤证的背微恶风寒。你看，短短的两个条文，304、305，既讲了附子汤适应证的主要临床表现，也对太阳伤寒表实证的身疼痛，作了鉴别，也对阳明胃热弥漫津气两伤证的背微恶风寒作了鉴别。多么严密，多么严谨。
肾阳虚造成的寒湿凝滞于肌肤的身疼痛，我们把它叫做阳虚身痛证，治疗用附子汤。附子汤这张方子，在药物组成上，和真武汤在药物组成上特别相近。芍、姜、苓、猪、附是真武汤，芍、参、苓、猪、附是附子汤。附子汤，人参和附子同用，这很有参附汤的意思，助元阳、益元气，再加上白术、芍药、茯苓燥湿，利湿，祛肌表的寒湿邪气，用芍药缓急止痛，所以我们应当注意，附子汤的药物组成，和真武汤的药物组成，要区别开，实际上附子汤和真武汤，又是对偶统一的一对方子。它们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，一个是阳虚里有寒水，一个是阳虚外有寒湿。这样就容易区别开了。
这样的话，附子汤的适应证，既要和太阳伤寒表实证相鉴别，又要和真武汤适应证相鉴别，就“身疼痛”这个证候来说，我们学过，哪些方面有身疼痛呢？附子汤证有，我们刚刚说过。麻黄汤证有，在太阳伤寒表实证中说过，那是因为寒邪闭表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滞，寒伤肌表以后，它便肌肤的气血凝滞，气血涩滞，筋脉拘挛，因此造成了身疼痛。用麻黄汤发汗散寒，寒邪祛除出去了，然后身痛就缓解了。附子汤证的身疼痛，我们刚刚说过，肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，所以治疗的时候，用温阳散寒湿的方法，祛寒湿的方法。还有哪个方证有身疼痛呢？那就是我们在太阳病篇曾经学过的，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之”。那是一个什么证候呢？那是一个营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛的证候。在《伤寒论》中，治疗身疼痛的主要方子，就这三个，麻黄汤、附子汤、新加汤，应当学会区别使用。
我们返回头再回忆一下真武汤证，真武汤是治疗阳虚水泛的，它有利尿的作用，我们已经学过的利尿的方子，一个是五苓散，一个是猪苓汤，是吧。五苓散，我们在太阳篇学的，猪苓汤我们是在阳明热证中学的，当然猪苓汤的适应证，我们下面讲少阴热化证的时候还要提到。我们现在把这三个方证，作一个简单的鉴别，这三个方子都有利水的作用。猪苓汤治疗阴虚有热，水热互结，它治疗的是热水，热水这个词，应当说它不是一个医学术语，我只是这么比喻，它治疗的是热水，水热互结，所以它的这个小便是不利呢，伴有尿道涩痛，小便短赤，甚至有尿频、尿急、尿痛。这是猪苓汤证。真武汤的适应证，它所治疗的是冷水，我只是个比喻，象我以前所说的，芒硝可以发肠管的汗，那也不能写在你的笔记本上，也不能写在卷子里，你理解就可以了，所以真武汤治疗的是阳虚水泛。它是寒水。而五苓散所治疗的这个“水”，它只是气化不利，它的这个“水”既不偏寒也不偏热。你看，真武汤和猪苓汤是对偶统一的，一个治水热互结，一个治阳虚寒水，那中间状态那就是五苓散证。
就像我们讲太阴经脉受邪，气血失和，出现了腹满时痛，用桂枝加芍药汤，疏通经脉、和里缓急，你说它虚吗？它也不虚，你说它实吗？
它也不实。这个证候往虚的方面发展，气血两虚，筋脉失养，腹中急痛，那就再加饴糖，是小建中汤，这证候往实的方面发展，气滞血瘀，大实痛，那就在这个方子里加大黄，那就是桂枝加大黄汤。小建中汤治疗太阴脾经的虚证，桂枝加大黄汤治疗太阴脾经的实证，不偏虚了也不偏实的中间状态的，那就是桂枝加芍药汤。可见，《伤寒论》中，对偶统一的这种思维规律，我们在临床治病的时候，你也应当注意应用。
关于少阴寒化证的主要方证，主要证候就是这五个，当然其中还有一个白通加猪胆汁汤，它是作为白通汤的一个加减方，我仍然把它归属于阴盛戴阳证的范畴。我没有单独列出一个证候来。少阴寒化证的主要证候就是这五个。当然在我们的讲义上，又列了剧吐，类似于少阴病的吴茱萸汤证，又列了肾气虚，关门不固，下利滑脱，脾气虚，不能摄血，大便脓血的桃花汤证，这些内容，留待我们下次课来讲。
第59 讲 少阴寒化证（3）
我们上次课主要讲的是少阴的寒化证，因为少阴病涉及到心和肾，心是火脏，肾是水脏，而肾中又内藏元阴、元阳，所以当素体少阴阳虚而阴盛的时候，外邪就从阴化寒，出现少阴的寒化证。我们已经学了少阴寒化证的阳衰阴盛证，治疗用四逆汤，破阴回阳，或者说回阳救逆，在阳衰阴盛证的基础上，如果又兼有身热反不恶寒的，那就叫阴盛格阳证，也就是我们在太阳病篇所提到的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的真寒假热证，治疗用通脉四逆汤，破阴回阳，交通内外。如果在阳衰阴盛证的基础上，又兼有“其人面色赤”的，这是阴盛于内，戴阳于上，那么我们就用白通汤，破阴回阳，交通上下。阳衰阴盛证、阴盛戴阳证、阴盛格阳证，它们的基本证候都是一样的，都是在阳衰阴盛证的基础上，病情进一步发展而来的。而阳衰阴盛证的基本的临床表现，在我们少阴病篇，四逆汤适应证所引用的原文中，它并没有把它描述全面，所以我上上次的课，曾经给大家归纳了，它应当见有，畏寒踡卧，冷汗自出，手足逆冷。它应当见有，下利清谷，自利不渴，小便清长，小便白或者小便不利。它应当见有但欲寐、脉沉、脉微细、或者脉微欲绝等等。这是少阴阳衰阴盛证的最基本的证候。
少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，也就是真武汤的适应证。真武汤的适应证，我们在太阳病篇的第82 条，少阴病篇的第316 条，这两条原文我们都学过。它的基本成因，或者是太阳病治疗不得法伤了肾阳，或者是素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒。这两个结果都导致了肾阳虚，不能化水，水邪泛滥，所以我们把它叫做阳虚水泛证。由于水邪它是流动的，它是变动不居的，水邪内生以后，它常常随着三焦气机的升降出入，逆流横溢，随处为患，所以阳虚水泛证的临床症状、临床表现，常常是错综复杂、变化多端。我们把82 条和316 条归纳起来，我们上次课给大家归纳了几个字，肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利、或者小便利。那个肿不见于《伤寒论》原文，是指的四肢沉重疼痛，为了便于记忆，我把它说成了水肿。这样一组证候，正是阳虚水邪泛滥，水邪侵犯了不同脏器之后的临床表现，我们在临床上抓上一二个主证，判断它的病机是属于阳虚水泛的，我们都可以用真武汤来治疗，都可以取得很好的效果，所以真武汤是临床极其常用的方子。
我们在讲完真武汤的适应证以后，又提到了五苓散证，又提到了猪苓汤证。这三个方子都是治水的，真武汤治疗的是阳虚里有水，五苓散治疗的是气化失司，这个水邪没有明显的寒，也没有明显的热。我们在阳明病篇提到的猪苓汤的适应证，那是阴虚有热、水热互结，所以猪苓汤它所治疗的这个水，是有热的，水热互结。这三个方证我们在临床上都应当区别清楚。随后少阴寒化证，我们谈到了附子汤的适应证，附子汤适应证的基本病机，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，所以它表现了身体痛、四肢痛这样的症状。肾阳虚衰，督阳不充，四末失温，它表现了手足寒、背恶寒，这两个阳虚的症状。这样的一个证候，张仲景在《伤寒论》的原文中，就要进行鉴别了，因为它有身体痛、骨节痛，所以这要和太阳伤寒表实证相鉴别。对于阳虚身痛证来说，它的脉是沉的。脉沉提示了里阳虚。而不是太阳伤寒表实证，所以脉沉既是阳虚身痛证的主脉，也是一个鉴别诊断。它有手足寒、有背恶寒，尤其是背恶寒，当阳明胃热弥漫，津气两伤的时候，由于气不回表，再加上汗出，腠理开泄，经不起外来风邪的吹袭，所以白虎加人参汤证，也是阳明胃热弥漫、津气两伤证，它可以有背微恶风寒和时时恶风的症状。现在遇到这个背恶寒，会不会是白虎加人参汤的适应证呢，所以它又有个鉴别诊断，“口中和”。所谓“口中和”，就是口不渴、口不苦、口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤证。所以在阳虚身痛这两条短短的原文中，把《伤寒论》中，可能涉及到的身痛的证候，可能涉及到背恶寒的证候，都进行了清楚的鉴别。治疗用附子汤，益元气、助肾阳、治身痛。同时在附子汤适应证的原文中，还提到了配合灸法。
第304 条，“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。那这就是灸和药物并用的方法，我们前面曾经几次提到，针剌和药物并用的方法，这叫针药并用法。在这里是灸药并用法，这在临床上可以提高疗效。至于灸哪个经，少阴经的穴位可以灸，你比如说灸太溪、涌泉，这都是可以的。任脉的穴位可以灸，比如说灸关元、灸气海，都可以助元阳，益元气。如果实在是背恶寒特别明显，那我们也可以灸督脉的穴位。尽管大椎穴我们通常情况下，灸大椎的机会很少。如果这个病人真的是背恶寒明显。那你可以灸大椎，也可以灸命门，这都是可以的。灸药并用法，可以提高疗效。
好，我们今天接着讲少阴寒化证。我们讲义上所讲的是少阴寒化证的第七个证候和第八个证候。第七个证候是寒逆剧吐证，见于原文309条。原文说，“少阴病，吐利，手足逆冷烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。这个吐利，四逆汤的适应证中也有吐利，我们现在所学的309 条也有吐利。这个吐利是少阴寒邪上逆于胃所造成的呢？还是本身是胃寒所造成的呢？我们光凭原文来说，很难判断，我们只好采取以方测证、以药测证的这种方法，来判断它吐利的病机所在。有人说，这一条以“少阴病”三个字为开头，因此它是少阴寒邪上逆于胃。如果真的是少阴寒邪上逆于胃的话，那么张仲景应该用四逆汤来治疗，而不应当用温胃散寒的吴茱萸汤来治疗。我们在前面曾经提到，胸中膈上有寒饮的时候，为了温化这种寒饮，而病人又属于肾阳虚所造成的寒饮不化，那个时候也仍然用四逆汤。由于肾阳虚，胸中膈上的寒饮不化，用四逆汤来温化寒饮，这是四逆汤的适应证之一。现在如果真是少阴寒邪上逆于胃的话，理应当用四逆汤。仲景这里不用四逆汤，而用吴茱萸汤，因此提示这个吐利，就是胃寒气逆出现了剧烈的呕吐，胃寒气逆、升降逆乱。升降逆乱以后，胃气不能降浊，脾气就不能升清，所以以呕吐为主，才导致的下利。我们说理中汤证有吐利，吴茱萸汤证有吐利，但是理中汤的适应证，它的病变主要责之于脾，脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱，所以理中汤适应证的那种
