郝万山讲伤寒论-第13部分

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！


　　我说，她吐了多长时间？
　　说，吐了三个月了。
　　我说，你们做了什么检查？
　　我们考虑到的能够造成呕吐的这种病证我们都排除了，所以现在可以诊断为神经性呕吐。
　　那么这种病人我必须去看一看，我就来到了这医院。我就问这个病人怎么得的病。　她说和她丈夫吵架。　我说，为什么和你丈夫吵架？　她说她丈夫再外面找小蜜。那么这是可以理解的，嗯，那么，当然她很生气了。
　　我一看前面也有过中药方，也是和胃降逆止呕的。丁香、柿蒂、旋覆、黛赭兼与理中，寒的、热的。那么全用了，补的、攻的都用了。那么，都是喝了药就吐药。舌光红无苔，脉细弦而数，一派阴虚的现象。
　　我说，你睡得着觉吗？　她说，哎呀，我一夜一夜睡不着觉。　我说，你是从呕吐以后才睡不着觉呢，你以前就有啊？　她说，我以前就经常有神经衰弱，经常睡不着觉。　那么这种阴伤是剧烈呕吐导致的伤阴呢还是原来就有阴伤呢？我就
　　必须问她。　我说，你在得这次神经性呕吐之前，有什么病啊？　她说：“过去有慢性的泌尿性感染，那么，经常反复发作，小便不利，
　　尿道涩痛，这次又有犯。”　好，上面有口渴有心烦，有心烦不得眠，下面有小便不利，有尿少，这不是猪苓汤证吗？你看猪苓汤适应证，它的病机是阴虚水热互结。由于水热互结，膀胱气化不利，有小便不利，有小便少，甚至有尿道涩痛，小便短赤。那么水热互结又有阴伤，津液不能输布，所以有口渴有烦渴，有渴欲饮水。那么肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，所以有心烦不得眠，这三组主证都有，当然对她说来这三组症状都不突出，而突出的是个呕吐。　在《伤寒论》中的猪苓汤证中，由于水邪是流动的，水邪犯肺可以出现咳嗽，水邪犯胃可以出现呕吐，水犯浸渍肠道可以出现下利。所以咳嗽、呕吐、下利是猪苓汤证的三个副证。那么我很怀疑这个病人就是阴虚，水热互结证，水邪犯胃所造成的剧烈呕吐。
　　好，不管我辨证对不对，那么我只能去检验一下。我就开了猪苓汤。我给她丈夫说，我说：“你必须每天陪着她，我煮完这些药呢，你一个小时给她喝一勺，一个小时给她喝一勺，这个一次不能多喝。”
　　我这样做有两个目的，一个目的呢，因为她本身喝药吐药，喝水吐水，如果喝的这个药要再吐出来的话，它就不能够发挥作用，哎，所以要每次少量的，让她慢慢的适应。第二个，是她丈夫每天守在她的身边，过了一个小时喂她一口药，过一个小时喂她一口药，就是以这种实际行动来赎罪，以这种实际行动来求得她妻子的这种理解、谅解和宽容。
　　两天以后，那个大夫给我打电话，说“郝老师，神了！”　我说怎么了？　他说“就是一勺一勺的喂，后来她嫌每次喝一勺少，她不吐，她说
　　这个药非常对口，嗯，这个药非常对口。”　我说，那既然对口的话，就再给她吃。　他说：“还是一勺一勺喂吗？”　我说：“她要喜欢她丈夫一勺一勺喂，你就让他一勺一勺喂，她要说
　　嫌麻烦她丈夫，她自己端起碗来喝，那就随她的便啊。”　那这样又一个礼拜之后她可以进流食了。　又一个礼拜，不用输液了。　后来她一高兴，就吃了个凉的西红柿，当然这吃了这凉的西红柿又
　　吐出来了。　然后那个大夫又给我打电话：“她吃了个凉的西红柿又吐出来了。”　我说，没关系，还是这个方子继续用，三个礼拜以后，这个人出院
　　了。
　　神经性呕吐这种证候是经常容易反复发作的，所以这个病人呢，我就让那个大夫接着随访。后来，我也知道这个病人的电话，哎，随访，随访了五六年，那么，她也再没有复发。
　　这个有一天呢，我在门诊，她去了。她说：“郝大夫，你还认识我吗？”
　　我怎么认都认不出来，一个大胖子在我面前。
　　她说：“我那个时候就是瘦到70　斤的那个神经性呕吐在某个某个医院住院的病人。”因为我到医院会诊的时候，只见过她一次，后来随访也就是电话。
　　她说：“你现在能不能给我减肥呀？”
　　那么这个病例也是抓副证，我们为什么用猪苓汤？猪苓汤的主证里头没有呕吐，只有水邪犯胃的时候，那么它可能才出现呕吐。但对这个病人来说，她入院的最痛苦的症状，最重要的主诉症状就是呕吐。可是对猪苓汤证来说，它却是个副证。
　　那么这种思路也是我们从《伤寒论》中来的。所以我们在这《伤寒论》的过程中，不仅要学它的基本知识和基本内容，还要学它辨证的思路和方法，用方的思路和方法。而这些思路和方法我都会在我们教学过程中给大家作具体分析。
　　下面我们谈谈怎样学的问题。我这里列了一二三四五六七八，八个过程，其实学习方法是因人而宜的。但是不管用什么样的学习方法，大体是这么八个过程。首先，训词、释句、弄通本意。
　　《伤寒论》毕竟是一千八百年前的人所写的一部著作，所以在语言的含义上，有许多就发生了变化。如果我们不明白它的本义，我们在读它的时候就容易发生一些误会或者是笑话。
　　比方说，第29　条提到了“脚挛急”，我听一个老师的课，说就是脚丫子抽筋。用芍药甘草汤可以治疗脚丫子抽筋。
　　课下，我就问他，我说：“你凭什么说，‘脚挛急’就是脚丫子抽筋啊？”他说：“脚就是脚嘛，我就用芍药甘草汤治好过脚丫子抽筋，所以脚挛急就是脚丫子抽筋。”
　　我说：“我还用芍药甘草汤治疗过腹直肌痉挛，哎肚子痛，我能说脚挛急这个脚就是肚子吗？”因为他是个年轻老师，所以我就可以批评他了。
　　我说《说文解字》说“脚，胫也”，这个，小腿那个胫。“脚，胫也”，　它指的小腿，所以脚挛急，就是指的小腿部的腓肠肌的痉挛。这是《伤寒论》的原来的意思。
　　我再举个例子，这个“煎”，我们今天，煎和煮基本不分。你说煮药，啊，煮这个药，我们可以说熬药，可以说煎药。但是在《伤寒论》里，煎不是这个意思。《方言》它说“有汁而干谓之煎”，就是把液汁状的物质加热浓缩的过程，把液汁状的物质加热浓缩的过程它叫煎。加上一点点药，你比方说加个芒硝，它就用煮了。这个用得非常严格。
　　在《伤寒论》中，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复黛赭汤，这四个方子是调和中焦半上半下之枢机的，它在煮药的过程中，要求煮后把药渣子去掉，再加热浓缩。
　　小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，它是和解半表半里之枢机的，它的药的煮服方法也要求煮后去滓再煎，再把药汁加热浓缩。这样做的目的，因为这些方剂都属于和解剂，它们在用药的特征上，都是寒热并用，攻补兼施的。煮后去掉药渣子把药汁再加热浓缩，它就有利于药物的寒热协调，攻补并行，更好的起到和解的作用。而且现代药理研究也证实了这样做，可以提高整个方子的疗效。这我们再具体讲的时候会讲到。所以如果你弄不清楚它的本意，你把煎和煮混淆起来，那你就可能发生一些误会。这样的例子有很多的。
　　我们弄明白了，打开书本的时候知道它的意思，合上书本全忘记了，那你临床怎么用啊？
　　所以，第二点，我要求熟读默记，娴熟于心。《伤寒论》的六经病证篇，就是从太阳病脉证并治上第五到辨阴阳易差后劳复病证并治第十四。这十篇也仅仅398　条。我在中医药大学要求大家背的是112　条。那么，背这些原文一方面是书读百遍，其义自见。你读的时间长了，你就理解得会逐渐逐渐深刻。另一方面，是要求用的时候，经常有句话说，书到用时方恨少。哎，一到用的时候，什么都想不起来了。唉，我们现在要背些原文呢到用的时候，到写病历的时候，到讲课的时候，信手拈来，是便于用。所以，要求背原文，一个是为了加深理解，一个是为了便于用。
　　至于进一步怎么做，我们休息一会儿再谈。
　　第06　讲　学习《伤寒论》的方法和要求（2）；　太阳病概说
　　大家好！我们接着上课。
　　我们接着还讨论学习《伤寒论》的方法和要求第二讲怎么学。
　　我们上次课谈到学习的最开始阶段，在学习原文的过程中要注意弄通本义，那么进一步要求大家记一些重要的原文。
　　做到这两点，意思也明白了，原文也记住了，可是你问他几个病机，问他为什么这个方子可以治疗这个证候，（如果）他就不懂，这样的话，也还是不行。
　　所以第三点我们就要求，能够“分析病机，加深理解”。有一句话是说，“感觉到了的东西，我们常常不能很好的理解它，只有理解了的东西，才能够更好地感觉它”。
　　像我上次课所举的病例之中，抓病机，活用经方的这种思路，那就是必须在你理解这些症状的病机的基础上，才能够活用经方，所以我们在学习《伤寒论》的过程中，对于每一条，每一个证候，每一个症状的基本病机都应当分析，我们都应当弄懂，弄明白。
　　在分析病机的过程中，我们还要去参考《内经》、《难经》，去参考《金匮要略》和《神农本草经》。因为《伤寒论》的学术渊源，和《内经》和《难经》是非常相关的，所以有些病机的解释呢，当然我们就是应用《内经》的理论，我们在讲原文的时候，会具体的谈到用了《内经》和《难经》的理论（来分析病机）。
　　《金匮要略》和《伤寒论》是姐妹篇，它们都是《伤寒杂病论》这一本书在流传过程中不得已被分为了两部著作，所以有些内容在《伤寒论》里比较详细（而）在《金匮要略》里比较简略，有些内容在《伤寒论》里比较简略（而）在《金匮要略》里比较详细。
　　比如说大青龙汤的适应证，它是治疗外有寒邪闭表，内有阳郁化热，郁热扰心而出现不汗出而烦躁的证候的，大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子，用了这张方子以后，有时候汗出太多，不容易控制，在《伤寒论》中，提供了用温粉爽身止汗的方法，而在《金匮要略》里虽然也有大青龙汤，但是对于大青龙汤吃了以后，出现的那些不良反应，它就没有进一步救治的措施。
　　小青龙汤治疗外有表寒，内有水饮，水寒射肺的咳喘，因为小青龙汤中的麻黄、桂枝、细辛、干姜这些药物都在用，辛温燥烈有余，尽管它也有芍药、五味子，这些养阴、敛营、护正的药物，但毕竟辛温燥烈偏盛，所以不能长期地用，长期地用之后就会有伤阴、耗血的弊病，但是这一点在《伤寒论》里并没有提到，而在《金匮要略》里就说得比较详细，所以我们在学习的时候，《伤寒论》和《金匮要略》要经常相互参照。
　　这里所说的“本”是指的《神农本草经》，《伤寒论》中的用药，有些解释它的药理的时候，我们会用到《神农本草经》里的一些观点，比如说桂枝去桂加茯苓白术汤里保留了芍药，芍药在这里干什么用，《神农本草经》说芍药有“利小便”的功效，因为桂枝去桂加茯苓白术汤，它是治疗脾虚水停，水邪阻遏太阳经气，水邪阻遏太阳府气，这时候把桂枝去掉，而保留芍药干什么，就是用芍药来利小便，祛水邪，在这种情况下我们就需要借助《神农本草经》来解释《伤寒论》中用药的道理。
　　在学习方法上，第五点，要求“归纳总结、鉴别对比”。由于《伤寒论》是一条一条写的，有的是详于前面略于后，有的是详于后而略于前，有一个方证可能分布在各篇。比如说吴茱萸汤证，在阳明病篇有“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，在少阴病篇有“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，在厥阴病篇还有“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。你要想把握吴茱萸汤的全部适应证的话，你必须要把三篇中涉及到吴茱萸汤的（全部）内容都联系起来看，所以要归纳、总结。
　　又比如说猪苓汤的适应证，在阳明病篇有，在少阴病篇有，你必须把这两条方证结合起来。
　　真武汤的适应证，在太阳病篇有，在少阴病篇也有，这样的话，你把两条概括起来，你才能够知道在《伤寒论》中用真武汤的全貌。
　　另外还要鉴别对比，有许多方证的临床表现相类似，或者基本病机相类似，或者（用方的）药物组成相类似，那么你在临床上怎么进行区别使用，这也是需要进行鉴别对比的问题。
　　那么以上这几个步骤，原文弄明白