郝万山讲伤寒论-第154部分

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胃气上逆”的表现。为什么说是形气两伤？这里所说的“虚羸少气”这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、弱不禁风、正气不足的病人非常形象给我们的呈现在眼前，大家想一想，发高烧之后，这个人虽然站起来，病好了，烧退了，（但）消瘦，弱不禁风，这不就是“虚羸”吗？所以我说他是形伤。为什么说他是气伤呢？他少气，上气不接下气，动则感到气就不够用，这是气伤的表现。
　　在《伤寒论》中，有少气和短气。那么短气呢是有形邪气阻滞，使胸中气机无力，在讲大结胸证的时候提到大结胸证是水热互结于胸膈、脘腹的证侯，当水热邪气相结的部位偏高的时候，出现胸痛、短气、烦燥、心中懊憹＇nao2＇等等。这里的短气是实证，是有形邪气阻滞气机所致。少气在《伤寒论》里是指正气虚、气不够吸，这就像上面讲的栀子豉汤适应证的时候提到，那是无形邪热留绕胸膈、蕴郁心胸，轻者见到心烦不宁，重则反复颠倒，心中懊憹＇nao2＇，如果火热伤气而兼见少气的，那么就用栀子甘草豉汤轻宣郁热，兼以益气。所以那个地方，我们提到了少气，那个少气是火热伤气所造成的，所以用甘草来补气。我们在这里提到的“虚羸少气”，也是热病耗伤了人体的正气，因此这个证候的基本病机就是“余热未尽，形气两伤”。有的医家说它是气阴两伤或者气津两伤，或者气液两伤，这些说法都可以，不过我觉得用“形气两伤”来描述这种，来揭示这种“虚羸少气”的，这样弱不禁风，形体消瘦（的现象）似乎更准确一些。
　　治疗用竹叶石膏汤，“清余热，益气阴”。竹叶石膏汤这张方子，由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草和粳米组成。它的药物组成与白虎加人参汤的药物组成，应当说是同一类的方子。白虎加人参汤是知母与石膏相配，而竹叶石膏汤不用知母而用了竹叶，竹叶与石膏相配。知母和石膏相配清热力量大，又有养阴的作用，而竹叶和石膏相配，相对来说清热力量较弱，但它有清心除烦的效果，这是一组药。人参、粳米、甘草这是白虎加人参汤和竹叶石膏汤共同有的药物，它有着益气生津的作用，不同的是竹叶石膏汤用了麦冬，增强了补肺阴、补胃阴的作用，而白虎加人参汤没有用麦冬。还有一个不同的是竹叶石膏汤用了半夏，半夏是个辛温的药，有和胃降逆止呕的作用。由于半夏的应用就使竹叶石膏汤这张方子的整个的寒凉的特性低于白虎加人参汤，而又有兼有很好的和胃降逆止呕的作用。所以竹叶石膏汤经常用于热病后期，“形气两伤，而余热在胃，胃气不和”的证状，是热病后期需善后的一个很好的方子。伤寒病后期也在用，温病后期也在用，尤其是温病的后期，是个经常用到的方子。
　　差后病辨的最后一条是398　条，我们说《伤寒论》原文是398条，112方，讲到这里我们终于涉及到了第398　条的内容。
　　“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差＇chai4＇，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦。损谷则愈。”
　　这个条文和“霍乱病篇”最后那个条文的意思是一样的。一个热性病的病人“脉已解”，从脉象上看来邪气已经完全解除了，“而日暮微烦”，到了傍晚的时候，有点儿轻度心烦，或轻度烦热。这是怎么回事？这是因为病人大病刚好，“新差＇chai4＇”，“差”就是病愈，应当说，赵开美翻刻宋版《伤寒论》中，所写的这个“差”就是这个字，是不加疒（病字旁）的，我们的讲义呢，给它加了个疒，这不是底本原来的字，病人刚刚好，正气还没有恢复，“人强与谷”，　也就是说家属是好心吧，说，你看你病了这么长时间了，肯定是一点儿劲儿都没有，你应当多吃一点好的，多吃一点富含营养的东西来补一补，这种心理是许多家属都存在的一种心理状态，结果适得其反，“人强与谷”，就是哄着他（病人），让他多吃一点儿好的，吃得多一点儿，因为他“脾胃气尚弱”，脾胃气还没有恢复，他就不能够消化这些饮食，不能够消化这些饮食，导致了这些饮食积聚合在胃肠道，食郁化热，郁热扰心，就出现了轻度的烦，这种情况怎么办？一般情况下不用药物治疗，“损谷则愈”，减少一点儿饮食，吃得少一点儿，他就好了。所以在“差后病篇”的最后一条强调了病后应当节饮食的重要性，这在临床上有非常重要的指导意义。所以我们对一个大病后期的病人，一定要提醒他的饮食禁忌，象一个腹泄病人，拉了几天，这是我们经常遇到的，拉了几天，形体也消瘦了，身上也没有劲儿了，现在不拉（肚子）了，他自己觉得应当多吃一点好的东西，家属也觉得应当多吃一点好的东西，结果鱼肉蛋虾全吃，结果最后就造成了一个慢性腹泻，这个腹泻就是肠炎，痢疾更是这样，刚刚病好了以后，要忌食鱼肉蛋，应当忌一个星期。所以病后不要急着用食补，而等机体的机能完全恢复以后，再去适当的食补，这点是非常重要的。
　　《伤寒论》的最后一条，强调了节饮食的重要性，所以贯穿《伤寒论》始终的是，保胃气、存津液，我们说在“太阳病篇”的第一个方子桂枝汤，这张方子里头4　个药是来自于食疗，而且服了药以后，要喝热稀粥，要特别注意饮食禁忌，体现了保胃气的精神。最后一条，398条，病后要节饮食，要慎起居，体现了保胃气的精神。所以后世医家说保胃气，存津液是贯穿《伤寒论》自始至终的一个精神，一个治则，一个原则，这就是强调了保护人体正气的重要性。
　　好了，到此为止，我们把“差后病篇”讲完了，实际上“差后病篇”的内容比较概括，比较简单，那么病后存在着什么问题呢？首先存在着“阴阳易”的问题，因为“阴阳易”这个病现在在我们中国的大陆见不到，就像我上次讲课所说，据说在国外有一种性病，它的临床表现很类似于我们所说的“阴阳易”，这留待于我们今后进一步研究。剩下的食复的问题、劳复的问题，这是在临床上我们常能够见到的问题，那么具体处理，我想我们并不限于使用枳实栀子豉汤，而应当根据病人的具体情况，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，仲景只不过是举枳实栀子豉汤来治疗病后复发，然后余热未尽，至于房劳复的问题，在我们的“差后病篇”没有提到，但事后世医家有许多关于房劳复的论述，而且认为房劳复是这些复发的病证中最重的，甚至有时候可以导致生命的危险。这些在我们学习后世的著作的时候，应当引起注意。病后遗留下来的这些问题，比方说病后又出现了发热，仲景提出了一个执简驭繁的一个非常好，也非常实用的方法，那就是看他的脉，脉明显浮的，就用发汗的方法，用桂枝汤；脉明显沉实有力的，用泻下的方法，用大柴胡汤；脉既不浮又不沉的，这个范围较为广泛，那你就通通的用小柴胡汤。所以小柴胡汤是解热的一个极好的方子，它治疗往来寒热，治疗头痛发热，治疗呕而发热，治疗发潮热、治疗差后复发热，所以小柴胡汤在临床上是经常用于解热，解热时要注意柴胡的量要在15　克以上，疏肝时柴胡10　克就可以了，升阳的时候柴胡用5…6　克就行了，甚至3　克就可以了。至于病后遗留下来的一些水热邪气，留滞下焦，出现了腰以下水肿的，《伤寒论》提供了牡蛎泽泻散来清热利水。牡蛎泽泻散是一个泄下逐水的方剂，我们应当注意它和十枣汤、大陷胸丸、大陷胸汤相鉴别，遗留下来寒饮的问题，象396　条所提到的“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”。这提到了两太阴虚寒、饮邪不化、寒饮邪气留滞胸中隔上的问题，在这里用理中丸主要是温两太阴、温脾阳、温肺、化痰饮。对于吐咸沫，对于喜唾，我们归纳前面所讲内容，吴茱萸汤可用于治疗干呕、吐涎沫；四逆汤可治疗胸中膈上有寒饮，胸中膈上有寒饮也可见吐涎沫，吐大量的清稀的唾液。因此当我们见到一个吐大量的吐清稀的唾液病人时，根据《伤寒论》的治疗思路，我们就要进一步区别：他是是脾阳不足，寒饮内生，我们就用理中丸；他是胃中寒胜、寒饮上逆或者肝胃两寒、寒饮不化我们就用吴茱萸汤；他是脾肾两虚或者是以肾阳虚为主或者是脾肾两虚，饮邪不化，胸中膈上有寒饮，那我们就用四逆汤。至于病后形气两伤，余热未尽用竹叶石膏汤，这是我们刚刚讲过的。最后一条，病后节饮食、慎起居，这是应当在病后的护理上特别要注意重视的。这样才能够使病情减少复发，使病人尽快完全康复。“差后病篇”就提供了这么多内容。
　　到此为止，《伤寒论》10　篇的内容，我们把它叫做“洁本”，398　条，112　方子，其中的主要的内容我们就算谈完了，我们大体也就是讲了300　多条左右的条文，其中有100　多条是一级重点，必须掌握的，剩下的内容呢，就是一般的了解的或者一般的熟悉的，我们整个回忆一下，整体回忆一下《伤寒论》的主要内容。
　　《伤寒论》以六经分症为纲领，把错综复杂的外感病分为六大类：首先是太阳病，因为《伤寒论》作者张仲景认为输布于体表的阳气是由太阳所疏布的，所以体表的阳气被寒邪所伤，而发生的浅表的证候叫做太阳病。太阳病涉及到了表证，涉及到了太阳经脉气血不利的症候，涉及到膀胱腑的证候。从太阳表证来讲，风寒邪气伤人体体表的阳气，体表的阳气被伤，它的温煦肌表的功能，它的调节汗孔开合的功能，它的防御外邪的功能失调，因此在它的临床症候上就出现了两大类：
　　一类是汗风只开不合的，有汗的，我们把它叫做中风证。一类是汗汗孔只关而不能开的，无汗的，我们把它叫做伤寒。由于中风本身这个证候有汗出，汗出就要伤营，所以我们把它叫做“太阳中风表虚证”；而伤寒这个证候呢，没有汗出，不存在营阴外泄的问题，所以我们把它叫做“太阳中风表实证”。表虚、表实是相对而言的，并不是说太阳中风表虚证，后世医家把它叫做表虚证，不是说它是一个虚证，在治疗上我们不是以补正为主，而是祛邪为主。治疗“太阳中风表虚证”的，我们用用桂枝汤；治疗“太阳中风表实证”我们用麻黄汤。
　　随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证，桂枝汤的使用禁忌证，桂枝汤的加减应用举例；谈到了麻黄汤的其他适应证，麻黄汤的使用禁忌证，和麻黄汤的加减运用举例，这一大部分内容是太阳表证这部分的主要内容。太阳病有汗的应当用桂枝汤，禁用麻黄汤；太阳病无汗的应用麻黄汤，禁用桂枝汤。可是我们在临床上，却会遇到一种中间的状态：病人是没有汗，但是寒邪闭表，这个寒邪并不重，病程已经长了，营卫之气已经不足，你说这个时候用桂枝汤，它不能够发越在表的闭郁的寒邪，用麻黄汤呢，又怕它发汗太过，更伤营卫之气，在这种情况下，张仲景就把两个方子合起来，这就是我们在太阳表证最后谈到的那三个小汗方：桂麻各半汤、桂二麻一汤、和桂二越一汤，别看这三个方子我们今天在临床上用的机会并不多，但是这种合起来，合方治疗疑难的这种思路，特别值得我们今天学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方子，经方和后世的时方相混合、两个经方或者三个以上经方相混用，这些思路都来于《伤寒论》，他可以提高临床疗效。当太阳表邪不解、邪气循经入里的时候，就可出现膀胱的腑证。太阳腑证有气化不利的，我们把它叫做太阳蓄水证；太阳腑证有血热互结的，我们把它叫做太阳蓄血证；太阳蓄水证，我们大家都非常清楚了，膀胱气化无力，排出废水的功能发生障碍，出现小便不利、小便少。膀胱气化不利、津液不能输布上承，出现口渴、消渴，渴欲饮水；膀胱气化不利、下焦气机壅遏，出现了少腹苦里急，同时它可以兼有脉浮、脉浮数、身微热这样的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下窍不利、水邪上逆，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞；水邪上逆使胃失和降，可兼见渴欲饮水，水入则吐，仲景把它叫做“水逆”。这在治疗上都用五苓散，外疏内利、表里两解。而对太阳腑证的血分证来看那是血热互结于下焦，这时如果是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚形成的话，症状见到了少腹急结，其人如狂，我们就用桃核承气汤，泄热为主，兼以化瘀。如果是血热瘀结、瘀血重，而瘀血病势比较急，热邪已经收敛了，临床症状见到�