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第67部分

郝万山讲伤寒论-第67部分

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  大家好,我们上课。
  我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。
  所谓太阳变证我们已经说过多次,就是太阳病失治或者误治以后,使临床证候发生了变化,而新变化的证候,又不能够用六经正名来命名的,我们通通地把它叫做太阳变证。
  从我们学过的内容来看,学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心阳虚,到脾虚,到肾阳虚,我们都学过了,最后到阴阳两虚。从我们所学的这些变证的治疗来看,我们发现其中许多就是杂病。比方说脾虚运化失司,痰湿阻滞的腹胀满,“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”,这就是杂病;又比方说“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,这个小建中汤治疗心中悸而烦,它也是杂病;至于”伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,这实际上是一个心脏病、心律失常的发作,它也应当属于杂病;至于真武汤的适应证阳虚水泛,它的临床表现“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”,也是杂病。因此仲景就用变证,或者误治的写作手法,把外感病和杂病联系起来,所以我们说《伤寒论》中讨论的是外感病为主,但是它也涉及到了多种杂病的辨证论治。我们学变证的辨证论治的过程中,实际上是从《伤寒论》中,学习它治疗杂病的这种方法和思路。
  我们前面所讲的变证,都是一个一个的方证,我们下面将要提到的结胸、脏结、心下痞,这是太阳变证中有病名的证候,我们先谈结胸证。
  什么叫结胸证呢?结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我们在这里把病位说得非常广泛,胸、膈、脘、腹…,但是实际上这个胸字,在最古代的时候是包括胸和腹的,胸字最原始的时候是包括胸和腹的,因为它是个象形(字),这半是象形…,就是整个胸腹部都属于胸的范畴。因此结胸这个字的本义,这个胸就应当包括,胸膈脘腹的含义在内。
  是什么样的邪气和和痰水相结呢?根据结胸证的不同类型,邪气的性质是不同的。根据邪气的性质的不同,在《伤寒论》中把结胸证分为,热实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒实结胸,当然就是寒邪;讲热实结胸,当然就是热邪。热实结胸中,又分大结胸和小结胸两大类,大结胸是邪热和水饮邪气,这个邪气已经确定了,对于大结胸证来说,就是邪热和水饮邪气相结,热、水结于什么地方呢,结的范围非常广泛,胸、膈、脘、腹。这个胸膈脘腹,是用我们现在所说的病位,在古代笼统都可以总称为胸,邪热和和痰水结于胸膈脘腹;对于小结胸证来说,它病势和缓,病位局限,仅仅是痰和热结于心下,病位比较局限,正在心下,它是痰热结于心下;对于寒实结胸来说,就不是热邪了,是寒邪和痰水和结于胸膈脘腹的证候,这是我们从成因的角度,来对结胸证进行分类。
  仲景在这里,无论是热实也罢、寒实也罢,都用到了实字。我前面曾经说过,在《伤寒论》中对于邪气,仲景在什么情况下用实字呢?是在有了有形的病理产物的时候,用这个实字。对结胸证来说,无论热实结胸还是寒实结胸,都存在着有形的痰水邪气,所以他叫热实、寒实。
  关于结胸证的具体的临床表现和治疗,我们看《伤寒论》原文,打开讲义第71 页,看原文第128 条,“问曰:病有结胸、有脏结,其状何如?”有结胸这个病、又有脏结这个病,它的临床表现是什么呢?在这里结胸的基本概念我们已经知道了。脏结是指的什么?我们在这里简单谈一谈脏结的基本概念。
  脏结是指内脏阳虚,阴寒内凝,正衰邪实的证候。为什么结胸要和脏结一块儿讨论?因为它们有一个共同的特征,都有邪气盛,是从病机的角度来说,都有邪气盛,但是结胸证邪气盛而正不衰,脏结证邪气盛而正气衰,这是不一样的。还有一个共同的特征,它们都以疼痛为主证,有胸膈脘腹的疼痛为主证,所以在《伤寒论》中,要把结胸和脏结一起讨论。
  接着我们往下看,“答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。” 下面只是回答了结胸是怎么回事,这是我们在选取条文的时候,主要选择了结胸,因为我们下面主要讲结胸。结胸的特点是按之痛,因为结胸证是邪气和痰水相结的实证,既然是实证,有形之邪壅遏气血,不通则痛,所以它有胸膈脘腹的疼痛,这是它的主证。这里所说的按之痛,一方面强调这是实证,因为实证是拒按的,虚证是喜按的,我们前面讲心阳虚,说“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”,那就是心阳虚,能量不足,空虚无主,所以当病人心慌心跳发作的时候,他用手按压在心前区,好像要借助外力来帮助心脏一样,所以那是个虚证,虚证喜按。我们在这里说按之痛,实际上这个病人不按他也痛,只不过按压更痛,这提示了它是一个有形邪气留滞的实证。
  其实按压病证加剧或者减轻,是临床判断虚实的一个很重要的客观指标。
  如果一个头疼的病人,他是这样两个手按着太阳穴来的,或者是拿手顶着脑袋来的,那你看到这种情况,他肯定是一个虚证的头疼、或者是血虚不能上养清窍、或者是清阳不升。如果你一看这个病人,他把这儿揪出一条血印来,这儿也揪出一条血印来,这儿也揪出一条血印来,他说头疼,那么这个头痛或者是肝阳上亢、或者是肝火上炎、或者是痰浊上蒙,这一般是实证。
  我上大学的时候,我们一个同班同学,胃疼得简直吃不了饭,睡不了觉,尤其是夜间经常疼醒,然后医务室就认为,这是一个虚寒性的胃疼,就用黄芪建中汤、当归建中汤,胃疼并没有怎么缓解,血压开始升高。因为用了温中补虚的药,血压就开始升高。
  有一天我发现,他的手老是在衣服里头,我说你这手在这干什么?他说我胃里难受,我开始以为他胃中虚寒,喜温喜按,我就把他衣服掀开,(他)是个男生,我就发现他的手在里边揪肚皮,这儿揪一条血印,这儿揪一条血印,这儿揪一条血印,我说你为什么揪呀?他说我就是揪得舒服。我说我明白了!你这个胃不能再吃黄芪建中(汤)、当归建中了,因为你是个热,因为热才喜揪呀!然后后来改用一些清胃热的药,逐渐逐渐病证有所缓解,血压也逐渐逐渐下降。
  所以从这儿我就觉得虚证是喜按的,热证实证是喜提拉的,这在临床上有很重要的意义。
  我上大学以后呢,我父亲是一个中医大夫,我有时候假期回家,我就看父亲给别人扎针。有一个老头儿胃疼,胃里凉凉的,我父亲就给他扎足三里穴,提插捻转,提插捻转,一会儿这个老头儿就说话了,郝大夫!有一股热流慢慢的从腿上上来了,一到了胃里头,胃暖和了,胃好舒服呀!我说您是用了什么手法,能够让病人有热流,你是心里暗示吧!他说不是不是,我用的是烧山火的手法。我说什么是烧山火的手法呀?他说烧山火的手法就是,把针扎到皮下以后,进三,一、二、三,退一,然后再一、二、三,进三,然后再进三,再退一,反复操作,说这样的话,病人的效应就是热的。
  又一天,有一个女同志,她腹股沟长了个疖子,红肿热痛,打了好几天的青霉素,红肿热痛既没有消散也没有破溃,处于个持续状态,病人就说这地方又热又痛非常难受。我父亲是在胳膊上选了一个穴,我到现在也不知道他选的是什么穴?我好像觉得他选的是个经外奇穴,又在这提插捻转,提插捻转。过了一会儿,病人说大夫!我那个疖子那个地方,有一股凉凉的气,感觉特别舒服,疼痛就减轻了,我说那您用的这是什么手法呀?他说是透天凉,我说透天凉的手法怎么操作呀?和烧山火相反,是退三进一,先把针扎到深肌层,然后提一、提二、提三,然后迅速的又按压下去,退一、退二、退三,迅速的再按压下去,这样反复操作,这就有清热的作用、泄火的作用,敏感的人就有一种凉的感觉。我说是不是所有的人,都有这种冷热的感觉呢?他说这主要看病人自己对经脉,感应的敏感程度,大体有3%的人可以明显的感觉到这种冷热的效果,剩下的97%的人在初次接触针灸,或者接触针灸治疗时间比较短的时候,他没有这种感觉;如果经常接受针灸治疗,那97%的人还会有一部分人,能够有比较敏感的这种反应。我说为什么,你看操作程序,不就是一个是进三退一、一个是退三进一吗?我说这个操作程序,为什么可以引发血管扩张的效应?为什么热呀?是毛细血管扩张了、血液循环改善了、代谢旺盛了、产热就多了,所以敏感的人就感到热;为什么感到凉呀?那是血管收缩了、血液循环减少了、代谢降低了、产热降低了,所以他有凉的感觉。
  当我们害臊的时候,面部的毛细血管一扩张,脸红了,那我们会觉得热。当我们特别紧张的时候,手脚发凉,你看晋升考试的时候,特别是面试的时候,有时候我在场,我就摸摸我们这些小同学的手,一个一个都是冰凉的,你还没有碰着他的时候,手一靠近他,寒气逼人,我就知道他们紧张了,为什么紧张呀?一紧张血液郁在体内,心律加速,唾液分泌减少,周围血管收缩,他就是凉的。
  我就一直不明白,为什么进三退一,能够引发毛细血管的扩张,而退三进一,能够引发毛细血管的收缩?我父亲没有给我回答这个问题。
  后来有一次,中山医科大学的侯灿教授,是侯灿、不是曹灿,曹灿是一个话剧演员。侯灿教授到我们中医药大学讲课,他讲到了针灸的烧山火和透天凉的问题。他说用一个生理容积仪,生理容积仪也就是一个水桶,然后放上水,把胳膊放到生理容积仪里头,密封起来,胳膊的血液循环量的增加或减少,你可以观察它旁边有个小管子,这个水柱,如果血管扩张的话,胳膊的容积增加,水柱自然就要升高,如果血管收缩的话,胳膊的容积减少,水柱就会下降,以此来观察胳膊的毛细血管的扩张和收缩的状况,也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况,然后找有经验的医生,用烧山火来扎另外一个胳膊,结果发现水柱慢慢的升起来。说明用烧山火的手法,能够诱发毛细血管的扩张,因此用烧山火,病人能够感觉到有热流在经脉中传导,这不是心理暗示,这是客观的对针刺的一种生理效应。同样还是这个医生,改用另外一种手法,透天凉的手法,然后发现水柱慢慢的降下来了。所以侯灿教授认为,烧山火和透天凉手法的不同,确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态,因此烧山火和透天凉是有临床依据、是有实验依据的。
  那么为什么有的人感觉不敏感呢?就是毛细血管轻度的扩张、轻度的收缩,产生的热量(变化)是微乎其微的,因此一般情况下,迟钝的人是感觉不出来的。
  我接着问侯灿教授,我说侯老师,为什么进三退一,可以引发毛细血管的扩张;为什么退三进一,可以引发毛细血管的收缩。他说这就是一个提拉和按压的问题。进三退一是以按压为主,针往下走,一、二、三,迅速的提,一、二、三,迅速的提,机体对这种缓慢的反复持续的按压,反应占优势;而透天凉就不是了,是以提拉为主,提、提、提,迅速的压下去,提、提、提,迅速的压下去,这就是一种提拉的反应。
  这一下子就使我豁然开朗,所以虚证为什么喜按,什么叫虚证?虚证大凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、产热降低的。我在消化内科待过一段时间,当我们给病人作胃镜的时候,比方说病人主诉是胃疼,常常是吃冷的饮食,受凉以后胃疼发作,夜间发作。我们作胃镜的时候,当然让病人首先张开嘴,胃镜才能够往下走,张开嘴一看,舌就是淡的,胃镜随着往下走,食道粘膜也是苍白的,胃粘膜也是偏于苍白的,那就说明整个消化系统的粘膜、上消化道的粘膜,都是毛细血管处于收缩痉挛的状态,供血是减少的,产热是降低的,这就是虚寒证。虚寒证的病人按压以后,可以促进毛细血管的扩张、可以改善血液循环,提高代谢,那么这就缓解了虚寒证。
  有些胃疼的病人,伸出舌头一看,红绛红绛的舌头,那你接着往下下胃镜,胃粘膜一般就是红的,毛细血管是扩张的、毛细血管是充血的,那么中医辨证这就是热证的胃痛。而这种热证的胃痛,病人总是揪着,像我那同学,总是揪着皮肤,为什么提拉呢?提拉以后就可以使毛细血管收缩,可以减轻胃中的灼热,这种热性的

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