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第7部分

郝万山讲伤寒论-第7部分

小说: 郝万山讲伤寒论 字数: 每页4000字

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邸分械摹氨媛觥薄ⅰ捌铰觥薄V屑溆10 篇内容是“辨太阳病脉证并治上第五”、“辨太阳病脉证并治中第六”、“辨太阳病脉证并治下第七”。太阳病篇分了上中下三篇,然后就是辨阳明病、辨少阳病、辨太阴病、辨少阴病、辨厥阴病,然后“辨霍乱病脉证并治第十三”、“辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”。从第五开始到第十四中间有10 篇内容。这10 篇内容我们把它叫做“六经病证篇”。尽管其中有一些内容,比方说“辨霍乱病脉证并治”和“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”,它不属于六经病的内容,但是它放在后面,一个是和伤寒病相鉴别的,一个是对于六经病病后遗留下来的种种问题。比方说劳复的问题、食复的问题、痰饮水湿等等这些问题,怎么进行治疗,怎么进行护理。这10 篇内容一共398 条,涉及到的方剂是112 方。有的书上说是113 方,那是因为有一个方子叫禹余粮丸,只有方名而没有药物,所以我们通常说它112 方。当然这个统计也不是特别精确的,因为有的加减方他统计了,有的没有统计,当然我们习惯这么说,大家也就这么认可。所谓398 条,112方并不是《伤寒论》的全部内容,只是中间这10 篇的内容。而我们在大学里的《伤寒论》五版教材的原文就选自于这398 条之中,大概选了300 多条。而我们在本科阶段要求大家特别熟悉、特别掌握,甚至要求大家能够背会的条文也就是100 多条,我给大家选了112 条。
  前4 篇加上中间10 篇才14 篇,还有8 篇我们把它叫做后8 篇。后8 篇是什么内容呢?第十五篇是“辨可发汗证脉证并治篇”,哪些病可以发汗,也就是说哪些病适合发汗,所有可以发汗的病证都在这一篇。第十六篇是“不可汗篇”,所有禁用发汗的条文都在这里头。第十七是“汗后”,所有发汗以后造成的各种坏病,造成的各种变证,怎么样进行救治,都在第十七篇。这些原文绝大多数出自中间的“六经病证篇”的条文,也有一部分条文不见于“六经病证篇”。
  所以从总体来看,后面的内容是前面的“六经病证篇”按照治法重新进行归类和编排的一种东西。但是有一些很重要的条文,并不见于“六经病证篇”。我们作为《伤寒论》的研究者,后面这8 篇内容也一定要去了解。你比方说,在桂枝汤方后关于发汗的要求,要求“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,遍身漐漐,漐漐就是小汗出的样子。遍身,什么叫遍身?是不是说心口窝、后背见到汗就叫遍身,在前面都没有交代。在“辨可发汗证脉证并治篇”里说得很清楚,说“凡发汗,欲令手足俱周”。什么叫遍身呢?就要手脚都见到汗。“凡发汗,欲令手足俱周”是对“周遍”的注释。漐漐然就是小汗出的样子,就像细雨蒙蒙一样。出多长时间呢?“令一时间许”,要出一个时辰的汗,出两个小时。
  在古代,把昼夜分成十二个时段,我们把它叫做一个时辰。现在我们和国际接轨,把一昼夜划分为二十四个时段,为了和中国传统的计时能够区别开,所以我们把它叫做“小时”。它说“凡发汗,欲令手足俱周,漐漐然,令一时间许”,你只有持续盖被子保温两个小时,这样才能达到汗出透了,才能够达到汗出邪退,脉静身凉的效果。所以“辨可发汗证脉证并治篇”等后面八篇还有重要的参考意义。另外我们在文字校勘上,也有重要的参考意义。如太阳病篇有一条原文说,这个病,病程已经很长了,说其人不呕,是除了少阳病,邪没有传少阳,说“清便欲自可”。清,是指便、排、拉,清便就是拉的大便,为什么这样解释,我后面会说。拉的大便,“欲自可”,“可”犹宜也,就是正常,大便是正常的。这个“欲”自可,如果当作“欲”字讲的话,那肯定是现在还不正常。
  实际上我们在后面的“清便欲自可”作“清便续自可”,由此我们知道,在太阳病篇的“清便欲自可”,这个“欲”字应当是“续“字的通假。为什么可以是通假呢?因为“欲”和“续”在古代是同一个韵部的字,同一个韵部的字就可以通假。但是同一个韵部的字的字有很多,你必须有证据才能够说是通假。什么证据呢?“同本以互见”或者是“别本以见例”或者是“同本以互证”。就是有两本书,这本书是“清便欲自可”, 那本书是“清便续自可”。像王叔和的《脉经》所收集的《伤寒论》里,就作“清便续自可”。这叫什么呢?“别本以见例”、“同本以互证”,在太阳病篇是“清便欲自可”,在“不可发汗病脉证并治篇”是“清便续自可”,由此就证实“欲”通“续”。这就像我们在座的大夫,你写一本书,在这本书里头,你开你的经验方,是个“钩藤”,结果你开处方呢,你开了个“勾丁”,两千年以后这个著作是当时人们学习的一种规范,两千年以后人们还发现了你开处方的手稿,哎呀这个处方上写的“勾丁”,而书上写的“钩藤”,他们就考证在公元2002 年前后“藤”和“丁”是同一韵部的字,而且又有同一个医生,在书上是这个“藤”在方子上是这个“丁”,“丁”通“藤”,所以通假字就是这样来的。所以我们在读张仲景的书的时候,“可下”篇是“清便续自可”,在太阳病篇的“清便欲自可”, 于是我们就知道了这个“欲”通“续”。那么他排的大便持续是正常的,那就提示病没有传入阳明。
  我们接着讲后8 篇。后8 篇无论在文字的校勘上,还是对前面的内容补充上,我们要深入研究《伤寒论》的话,都应该有所了解。第十八篇是“可吐”,第十九篇是“不可吐”,第二十是“可下”,第二十一是“不可下”,第二十二是“汗吐下后”。二十二篇的内容就是这么多。后面这8 篇,可发汗、不可发汗、汗后、可吐、不可吐、可下、不可下、汗吐下后,我们把它叫作“可与不可”诸篇。
  这就是《伤寒论》10卷22 篇的全部内容。我们既然要学《伤寒》, 不能光看一看讲义,起码应当知道《伤寒论》原书10 卷22 篇,每篇大体是什么东西。
  我们从另外一个角度,从理、法、方、药的角度来谈《伤寒论》的内容。在《伤寒论》中,它涉及到了外感病的辨证论治,也涉及到了杂病的辨证论治。但是无论是外感病的辨证论治也罢,还是杂病的辨证论治也罢,它都贯穿了理、法、方、药相结合的这种方式,在理论上他主要创立了六经辨证体系。
  在张仲景之前,中医学的著作分了两大类,一类是基础理论的著作,班固的《汉书·艺文志》,把它叫做“医经”。另外一类是经验用方的著作,《汉书·艺文志》把它叫做“经方”。基础理论的《医经》缺乏临床的实际治疗,《黄帝内经》只有十三方,今天看起来实用的也不多。经验用方呢?像出土的《五十二病方》和《治百病方》,缺少理论的指导。而只有到了张仲景的《伤寒杂病论》,他用六经辨证的方法来辨外感病,在《金匮要略》里用脏腑经络辨证的方法来辨杂病,而这种辨证方法是在理论指导下,辨出证来之后,据证立法,然后方随法出,这样一个辨证论治的诊疗体系,才落实到临床上。六经辨证体系的具体内容,我们下面讲第五个问题的时候,还会专门谈到。
  这个“法”,包括治则和治法。从治则来看,伤寒是一个外感病,外感病就涉及到正气和邪气之间的关系,《伤寒论》从头至尾贯穿了扶正祛邪的原则。扶正是为了祛邪,祛邪是为了扶正。后世医家把它总结为“扶阳气、保卫气、存津液”,像陈修园他总结的《伤寒论》贯穿始终的是“保卫气、存津液”。四版教材、五版教材提到它最重要的治疗原则是“扶阳气”,其实这些都是从扶正的角度来谈的,而《伤寒论》最多的是用了汗、吐、下等等祛邪的方法,因此,我们的远程教育课件上把《伤寒论》的治则写得很多,实际上归纳起来就是扶正、祛邪两大方面。扶正是为了祛邪,祛邪是为了扶正,祛邪的时候不忘扶正。
  《伤寒论》在1800 年以前就强调了扶正祛邪这个治疗原则,这个治疗原则在今天还是有非常重要的临床意义的。
  在治法上,《伤寒论》把中医所说的八法,在临床运用得非常好。或者说所谓的八法就是从《伤寒论》中总结归纳出来的。
  汗法治疗邪在体表,具有发汗的代表方剂,麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、大青龙汤、葛根汤都出自于《伤寒论》。而这些方子,对真正寒邪在表的这种证候确实有很好的发汗效果。
  吐法,我们今天不怎么常用,但是在中医的历史上,吐法可以治疗许多复杂的疑难病证。吐法的代表方瓜蒂散就是出自《伤寒论》。
  下法是《伤寒论》中最常用的,也是涉及到方剂最多的一个方法。下法的代表方像三承气汤,是泄下燥热;桃核承气汤是泻热逐瘀;抵挡汤是破血逐瘀,也算下法的范畴;茵陈蒿汤,是利湿、泻热、退黄,它也用到了大黄,也可以算下法的范畴,像麻子仁丸的润下,像蜜煎方、土瓜根方的导下,像大陷胸汤的泻热逐水,都属于下法。
  和法,对于和法,我们通常用“和解”这个词,对于“和解”的理解,有的人说是调和,实际上我的理解它不是调和,因为和解的方法主要治疗枢机不利的证候。人体的枢机有两个,一个是少阳半表半里这个枢机,一个是中焦半上半下这个枢机。少阳半表半里的枢机是调气的升降出入的,而中焦半上半下这个枢机,主要是调气的升和降。人活着全凭一口气,人体的气一定是流畅的,一定是畅通无阻,一定是条达的。许多疾病都是气不和所造成的。我们遇到气不和的这种证候,抓哪个环节,抓哪个关键来调节,就可以抓少阳半表半里这个枢机,也可以抓中焦半上半下的枢机。因此,对于“和解”的理解,我们把他解释为“和枢机,解郁结”。因为枢机如果不利,气机必然郁结,气机郁结以后,就造成了各种疾病的发生,所以“和解”应当理解为“和枢机,解郁结”。把这两个词的第一个字合起来就是“和解”。和法代表方是柴胡剂、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤,这是和解少阳半表半里之枢机的。还有一组代表方,就是半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤,这是和解中焦半上半下之枢机的。
  温法的代表方就是大家特别熟悉的理中汤、四逆汤、通脉四逆汤这一类具有助阳、祛寒作用的方剂。
  清法的代表方,像栀子豉汤,清宣膈中的郁热;像白虎汤,辛寒折热,清中焦之热;像黄芩汤可清少阳胆热,治疗胆热内迫肠道的热利,这都可以算作清法的范畴。
  补法的代表方,像炙甘草汤,治疗气血两虚,心脏失养,脉搏不续的脉结代、心动悸,它是气血双补的。像小建中汤,具有温中补虚、和里缓急的作用,可以治疗心中悸而烦,又可以治疗气血两虚,腹部筋脉失养的腹中拘急疼痛,这可以算补法。
  消法,像抵当丸,具有化瘀缓消的作用,用于治疗太阳蓄血证瘀、热都比较和缓。
  所以后世所谓的八法实际上是从《伤寒论》具体的治法中归纳总结出来的。
  我觉得在《伤寒论》中还有涩法,像赤石禹余粮汤和桃花汤的涩肠固脱法,它们治疗下利滑脱,这也是一种很重要的治疗方法。
  那么除此之外,在《伤寒论》中还有针药并用的方法,还有针和灸并用的方法,还有药物和食疗并用的方法,这些方法经常在临床上广泛的应用。这是我们从法的角度谈,涉及到了治则和治法。
  在方剂学上,我们刚才提到,在《伤寒论》记述了112 方,这112方绝大多数选药精当组方严谨,剂量准确。比方说有一个部门用五苓散来做动物实验,五苓散这五个药如果按照《伤寒论》原方的剂量比例,泽泻量最多,桂枝量最少,猪苓、茯苓、白术的量居中的话,喂动物,就有很好的利尿作用。如果你把这五个药的剂量各等分做出来的散剂去喂动物,几乎没有利尿效果,所以说剂量准确。
  再举个例子,日本有一个药理学小组,拿白虎加入参汤做成煎剂,非糖尿病的动物模型口服,糖尿病的动物模型大家都知道,用四氧嘧啶给大白鼠注射之后,抑制胰岛细胞的分泌,胰岛素分泌减少了,动物的血糖就升高了。然后按照原方的药物组成,按照原方的药物剂量比例做成白虎加入参汤,给这种糖尿病的动物模型口服,结果发现有很好的降血糖效果。可是在我们想来,糖尿病的病人,你

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