忧郁-第42部分
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成就，也从来不会因为发现自己可掌握生活而感到喜悦。这样的人一般来说，时常会面临不少忧郁的状况，所以要如何分辨他们的症状是个问题。什么才算症状？什么是合理的忧郁而非病症？日常生活的烦恼与情绪障碍二者的差别很大，虽然我们常假设这样的生活必然会导致忧郁症，但真实情形却常常是另一回事。若受到严重的忧郁症困扰，将会无法好好过日子，一直陷在社会最底层，能想的只有如何自救。治好忧郁的穷人，可以帮助他们发现自己内心的生活目标、能力和快乐。
在忧郁症庞杂的领域中，区分了许多子类型，其中许多类型都经过长时间的研究：女性的忧郁、艺术家的忧郁、运动员的忧郁、酗酒者的忧郁，名单可以一直列下去。但老实说，贫困者的忧郁却没有受到应有的重视和研究。这点很有趣，因为赤贫者患忧郁症的比例比总人口平均患病率还高；事实上，接受社会救济的人之中，忧郁症比例几乎是总人口患病率的三倍。很多人以为忧郁症与生活事件无关，其实，大多数贫困的忧郁者正符合许多忧郁症初期发作的特质。拮据的经济状况只是各种问题的开端，他们与父母、小孩、情侣、伴侣的关系不佳，教育程度不高，缺乏满意的工作或开心的旅行之类可转移悲伤或痛苦的事情，对愉悦没有什么期待。由于我们喜欢用医学观点看待忧郁症，倾向于认为与外在物质环境无关的忧郁才是“真正的”忧郁症。这是大错特错。美国有许多穷人受忧郁症所苦——不仅仅是生活于社会底层的卑贱、低等的感觉，他们还有孤僻、无法起床、丧失食欲、过度恐惧或焦虑、极度不安、不稳定的攻击性，和无法照顾自己或他人的临床症状。事实上，穷人当然都不喜欢自己的现状，但是他们之中许多人除了贫困外，还因此失去了行动能力，彻底失去了思考问题和改变自身命运的能力。在这个社会福利进步的时代，我们要求贫困者以自己的能力改变自己，但是有严重忧郁症的穷人没有能力，也无法拉自己一把。一旦罹病，再多的教育课程或是公民权都不能帮助他们。他们需要的是医药与精神上的治疗。在美国，许多研究显示这类治疗花费不高，而且十分有效，大多数痊愈的贫困忧郁症患者会努力地改变自己。
贫困很容易引发忧郁；解决贫困多半有助于康复。慷慨的政策向来重视消除贫困生活的外在恐惧，认为这可以使人们快乐一点。我们不该背弃这个目标。不过，治疗人们的忧郁症是比改善贫困更好的办法。一般人认为降低失业率比解决失业者的心理健康问题更重要。这实在没什么道理，治疗心理问题才是让人重返工作岗位的好方法。另一方面，某些为弱势群体争取权益的人曾担心当权者会把百忧解加进自来水中，好让贫困者更能忍受不平等的待遇。不过，百忧解不能让痛苦的人快乐起来，而且专制极权社会的想象也远离现实。治疗社会问题所造成的后果，绝不等于解决社会问题。即使对贫困者施以适当治疗，同时也需要开明的政策来改变整个社会，改善他们的生活，治疗才会有效。
以人道主义观点来看，治疗贫困的忧郁症患者是理所应当；以经济观点来看，也绝对是明智之举。忧郁者受到极大的社会压力，美国有百分之八十五至九十五的严重心理疾病患者是失业者。虽然他们大多会奋力争取社会认同，但也有人会陷入药物滥用和自毁。他们有时会有暴力行为，把不满发泄在小孩身上，使小孩较容易出现心理迟钝和情绪障碍。若不治疗贫困的忧郁症母亲，她的小孩将来可能会变成社会救济和监狱矫治的对象；若有个未受治疗的忧郁母亲，男孩会比其他儿童更容易成为不良少年，女孩会较早熟，常会导致性滥交、过早怀孕和情绪失常。比起不治疗忧郁症所付出的代价，治疗忧郁症的花费实在不算什么。
能持续接受忧郁症治疗的贫困者少得可怜，因为国家没有详细的计划来搜寻和治疗这个族群的忧郁症患者。美国国民医疗系统的救助范围很广，但必须提出申请，可是忧郁患者不太会运用自己的权利或争取权利，即使他们已成熟到足以分辨自己的状况。积极地计划——找出需要治疗的人，让他们接受治疗，不管他们愿不愿意接受——在道德上毋庸置疑，因为被说服接受治疗的人，大多乐于受到关注；若是抗拒，比起其他人，他们更有可能是忧郁症的症状。
治疗贫困的忧郁症患者的意义（2）
美国许多州都对贫困的忧郁症患者提供或多或少的适当治疗，不过他们得自己找到正确的政府单位、填好表格、排队等候、拿出三种附照片的证件、研究后再报名参加治疗计划等。贫困忧郁者的社会地位和严重的病情，实在很难做到这些。这类人只有在还未陷入忧郁症之前注意到这个病症，才可能接受治疗。美国国家心理卫生研究院院长史蒂文·海曼谈到心理健康计划：“第一步是说服他们接受治疗。社会救济计划就该这么做。如果要让他们从接受社会救济的贫困户转变为自食其力的工作者，这是个好的开始。他们大概一辈子都不曾有受人关注的经验。”大多数人对从未有过的经验一开始会感到不适应。不愿接受协助的沮丧者，通常不太相信别人可以协助他免除痛苦，只有用传教士的热情才能说服他们。
要推算出为这个族群提供服务所需花费的详细数字，并不太容易，不过美国有百分之十三点七的人口，收入低于贫穷标准，而且根据最近的研究，有百分之四十二领取“育儿家庭补助金”（美国政府提供给无经济支柱又有小孩的家庭的补助款）的家长符合临床忧郁症的症状——这比全国平均比率多出一倍。接受社会救济的怀孕母亲符合忧郁症症状的，更是惊人地达到百分之五十三。从另一方面来看，精神障碍者之中，有百分之三十八比一般人更需要社会救济。我们若不寻找并治疗贫困的忧郁症病患，不仅显得我们很残酷，代价也十分高昂。搜集社会议题统计数字的机构“精准政策研究公司”证实“有相当比例的社会救济人口罹患未诊断／或未得到治疗的心理病症”，若为这些人提供服务则可以“增加他们的工作能力”。州政府与联邦政府每年花在非老年贫困成人与其子女的补助金额约达二百亿美元，而发给这类型家庭的粮食券金额也差不多是这个数字。若我们保守估计，接受救济金的人之中有百分之二十五有忧郁症，其中一半可成功治愈，而其中三分之二可回到工作岗位，至少是兼职工作，即使把治疗费用也算进去，还是可以降低社会救济约百分之八的花费——每年可节省大约三十五亿。由于美国政府提供这类家庭健康医疗与其他服务，实际可节省的金额可能更高。现在，负责社会救济的官员并未有系统地检视忧郁症；社会救济计划基本上是由不太注重社会工作的行政官员来主持。许多因心理疾病而引发问题的案例，常在社会救济报告中被有意忽略。自由派政客喜欢强调不幸的贫穷阶级是自由经济之下不可避免的结果，所以心理健康治疗计划不需要调整；而保守派政客则喜欢把这种问题归因为懒惰的结果，调整心理健康治疗计划也改变不了懒惰。事实上，对许多穷人来说，他们的问题既非缺乏就业机会，也不是缺乏就业动机，而是严重的心理健康缺陷使他们无法就业。
有几项针对贫困者的前瞻性研究正在进行。许多从事公共心理卫生的医生专注于这个族群，并且已经证明贫困忧郁者的问题是可以解决的。珍妮·米兰达是乔治城大学的心理学家，在都市贫民区的心理卫生医疗中心工作了许多年。她最近完成一项针对马里兰州乔治王子县的妇女治疗研究，那里是华盛顿特区外的贫民区。由于梅兰市提供给贫困人口的医疗服务只有家庭计划医疗中心，米兰达从中选取一家进行忧郁症的随机调查。她把判断为忧郁症患者的人登记在医疗资料中，以观察他们的心理健康需求。维吉尼亚大学的埃米莉·豪茵丝坦最近指导了一项乡村妇女忧郁症治疗研究。她从问题儿童着手，再转向治疗他们的母亲。研究重点地区位于乡野的维吉尼亚州里的白金汉郡——那里大多数的工作机会在监狱和少数工厂之中，未受教育的人口不在少数，四分之一的人口没有电话，许多人住在没有隔间、没有厕所，甚至连自来水都没有的屋子里。米兰达和豪茵丝坦从他们的调查资料中筛选出药物滥用者，引导她们接受康复计划。约翰·霍普金斯医院的格伦·崔斯曼投身于巴尔的摩人类艾滋病病毒和艾滋病贫困患者的忧郁症治疗已有几十年，这些病患大多也是药物滥用者。他不但是医生，也是为这个族群说话的代言人。以上提及的医生都采用扎实的医疗技术。这些研究的结果都极为一致。我有幸可以接触这些研究里的病人，出乎我的意料，我碰到的每位病人经过治疗后，都相信他或她的人生多少都有所改进。所有患严重忧郁症后痊愈的人，无论生活环境有多糟，都慢慢回到生活正轨。他们觉得生活好多了，心情也有所改善。他们到职业介绍所接受引导，恢复正常生活，即使是再度遭遇难以解决的生活障碍，他们也多半能够很快克服，有时候还进步得很快。他们惨绝人寰的遭遇远超过我的意料之外，悲惨到我要不停地询问他们的医生，查证那些情节的真实性。所以他们的复原听来好像灰姑娘的故事，像南瓜马车和玻璃鞋一样不可思议。好几次，我遇到接受过治疗的忧郁症患者用难以置信和怀疑的口吻说：为什么经过了这么多不幸，在接受治疗洗礼之后，居然还能改变整个人生？“我请上帝派天使来救我，”一位女士说：“他果真在聆听我的祈求。”
第十章 政治
有关忧郁症的“秘密”（1）
谁在研究忧郁症、谁可以得到治疗、谁该负责把人送进收容所吗？忧郁症可以在社区里治疗吗？ 治疗是医生的权力还是社工的任务？什么样的诊断结果可以得到政府的医疗补助？无法叙述或了解自身经验的社会边缘人，可以凭借忧郁症获得许多权力，忧郁症的语言也可以被无止境地操弄。占有优势的社会成员透过这些语言来感受他们的疾病，而这些语言是由美国议会、美国医药协会与医药产业各自运作所构成的。
如果忧郁症是“简单的身体性疾病”，那就该像对待其他身体性疾病一样对待忧郁症——保险公司应该像提供癌症保险一样提供重度忧郁症的保险；如果忧郁症是根源于个人性格，那就像愚钝一样，是患者自己的错。如果每个人都可能在任何时期得忧郁症，那预防工作就会受到大家重视；如果只会侵袭贫困者、教育程度不高或弱势群体，那么，在我们这个不平等的社会里，预防工作就不会受到重视。如果忧郁症患者会伤害其他人，为了社会着想，大家会注意控制他们的病情；如果患者只会乖乖待在家里或消失不见，人们便会因为难以察觉而轻易忽略患者的存在。
过去十年来，美国政府已改变了对忧郁症的政策，而且仍在持续修改；其他国家也有显著的变化。有四项主要因素影响政府对忧郁症的看法——政策的实施也与其相关。第一项是医药化。在根深蒂固的美国精神里，我们不需治疗这样的疾病——归咎于自己的疾病或因为人格缺陷而得的疾病，但是保险公司至少还会提供肝硬化和肺癌的保险。一般大众总认为去看精神科医师是一种自我放纵的行为，它更接近于去找美容师，而不是去看癌症医生。把情感性障碍视为医学疾病，等于驳斥了这种愚蠢的看法，不要把忧郁症的责任推给患者自己，才更能够证明治疗是“师出有名”。第二项影响认知的因素是过度简化（说来奇怪，二千五百多年来我们对忧郁症一直认识不清），其中最严重的过度简化是，普遍认为忧郁症是血清素太低的结果，就像糖尿病是胰岛素太低所致——医药产业和美国食品药物管理局助长了这种想法。第三项因素是脑部影像。如果你把忧郁症大脑的图像（以颜色标明新陈代谢率）和正常大脑的图像（同样的上色法）放在一起比较，结果十分吓人：忧郁的人，大脑是灰色的；快乐的人，大脑则色彩缤纷。这改变了观者心情上和科学上的看法，虽然非常不自然（颜色是造影技术做出来的，而不是大脑真的有深浅浓淡的色彩），但这种胜过千言万语的图片可说服人立即接受治疗。第四项因素是政治影响力太薄弱。密西根州的民主党众议员琳恩·里弗斯说：“忧郁的人讲话声音不够大。”�
