王绵之方剂学讲稿-第22部分
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滑。
l方解】在过去有的方剂书中有专门治疗疟疾的方剂。所
以这里选择了柴胡达原饮。本方是由《温疫论》的达原饮（草
果、槟榔、厚朴、黄芩、知母、芍药、甘草）去知母、芍药，
加柴胡，青皮、桔梗、荷叶梗而成。《温瘦论·病原篇》认为
瘟疫是“邪自口鼻而人，则其所客，内不在脏腑，外不在经
络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是
为半表半里，即针经所谓横连膜原是也。”达原馈顾名思义，
就是方药直达募原（《灵枢·百病始生》：“是故虚邪之中人
也……留而不去．传舍于肠胃之外，募原之间”）。并有“如瞄
痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经也，本方加柴
胡～钱。”这里所浩的是：“痰阻募原者，初起胸膈瘩满，心烦
懊．｝戎…头眩日腻，咯痰不爽，闻日发疟，舌苔粗如积粉，扪之
糙扭”．正须加柴胡以透邪。加桔梗、梗壳、青皮，主要是疏
导朐膈之气，阻利于祛痰。草果、槟榔、厚朴．主要是既除痰
1显，又破结气。黄芩与柴胡配合既透且请而除寒热。荷叶梗清
透中焦之气。甘草小量是护胃气。本方用于临床，无沧是否疟
疾．必有寒热，尤其是舌苔如积粉，口腻拟渴而不喜饮水，甚
至时欲呕恶。如果吃药时就要吐，或服药后不久就“捱泛欲
吐”时，可以自己用中措探吐。治疟疾必须在发作前二小时用
药，晚了就会使临床症状加重，所以不能在临发作之前才吃。
有的人病疟疾用氯喹等药都不行，就用此方法涌吐，吐了以后
再用化痰的药，好了“后要用祛痰和胃的药，千万不要以为症
状控制以后就不用再服药。氯喹等药应该在发作2小时以前服
用，否则发作时寒和热都重。病人一场痛苦，俗语叫作要和疾
霜斗一次，有的病人斗次就好了，有的斗好了不吃药善后逆
会复发。疟疾的特征是发热恶寒，冷时先从手指和颈部太椎处
开始，然后就冷到全身，无论怎样加衣服或用热水袋也没用，
k下篇各 论
非等lB它病到那个时候或者开始发热时才自己缓解。寒时正如
《内经》所云：“虽汤火不能温”。等到热的时候，又“虽冰水
不能寒”，一定要等到汗出时顿然而解。或隔日再作，或就此
而詹。
以上讲的是和解少阳之剂，下面谈调和肝脾。
在脏腑之间关系最密切的就是肝和脾．以肝脾的相互反应
最快，所以“见肝之病知肝传脾”，《灵枢》也云“上工治来
病”。肝郁必然伤脾。肝病t邪气可以伤脾、伤胃，脾虚以后
胃气不和，也可以伤肝。有一个侧枝联系是，脾胃为后天之 第
奉、气血生化之源．肝为藏血之脏，主疏泄，喜条迭，肝从左 ：
而主升，胃从右而主降，互相之间是承制关系。肝性喜杀达，
不受任何阻挡，主疏泄，调血，特别是女同志的月经与肝的疏 釉
泄关系密切。所以生血不足，可以肝病；如果气不足，也可导 一
致肝病。当肝本身有病时，首先伤脾胃。正因为脏腑之间的特 ’
殊关系t所以往往肝胃之间常常有病互相影响。所以治疗之中 村
既要考虑到偏盛的一面，叉要考虑到不足的一面，既要治肝叉
要治脾胃，二者之间才能恢复平衡
上来讲的。l描麻上符合这个问题，治疗上必须如此才能有效。
有效的标准是治病而不留害，治病还要起蓟防瘸的作用，所谓
上工治未病。
四递散
（《伤寒论》）
【组成】 甘草￡（6g） 积实破，mm，＆十（6E1 柴胡（堍
芍药（9g）
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下篇各 论一
l用法】四味各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服
（现代用法：作汤剂，水煎服）。咳者，加五昧子、干姜各五
分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五
分。腹中痛者，加附于一枚，炮令坼。泄利下重者，先以求五
丑，煮薤白三升，煮取三升。去滓，以散三方寸匕，内汤中，
煮取一升半，分温再服。
I功用l透邪解郁，疏肝理脾。
【主治】步阴病，四逆之证，或烦，或悸，或小便不利，
或腹中痛，或泄利下重。
I跗方】
（1）积实芍药散（《金匮要略》） 枳实蛲夸黑，扫女d 芍
药等分。上二昧，杵为散．服方寸匕，日三服。功用：行气和
血。主治：产后腹痛，烦满不得卧者，并主痈脓，吼麦粥下
之。
（2）柴胡疏肝散（《景岳全书》） 陈皮醋炒柴胡备=钱
f6g）川芎香附枳壳#妙芍药§～钱｝（4．5g）甘草￡，ⅡH
（1 0g）。水一盅半．煎八分，食前服。功用：疏肝行气，和血
止痛。主治：胁肋疼痛．寒热往来。
【方解】四逆散中柴胡疏畅肝气，芍药与枳宴相配舍调和
气血，甘草能缓急，肝苦急，急食甘以缓之。此方的主治证很
难确定，究竟算什么病，争论很大。我们从方剂来分析，主要
的症状就是手足不温、手足厥冷。四逆散证是阳气被部，脾气
虚，脾主四肢，四肢禀气于脾，所以阳气不能宣迭于四肢，剧
手足不温，并不像阴盛阳微的四逆汤证，不仅手足厥冷不会那
，厶厉害，而且部位也不同，就只局限于手足冷，在阳气郁极的
时候可以升一下，暂时能够缓解。但此阳气升，终究不是病
除，所以缓和一会后还会再冷。醋逆汤证的手足厥冷是手足厥
冷从手拎到肘部，脚冷到膝部。匹逆散证的手足不温，用手握
住，不会越握越冷，而四逆沥证无沦怎样握住也不会热、不会
L下篇备 论
温，这些在症状上有区别。其他的下利、咳逆、悸、小便不
利、腹中痛、泄利后重等都是或见证，所以在方后驸有出现每
个症状时颁加的药，说明由于脾气虚，阳气被郁，肝脾之气不
舒，血脉不和的程度不同。因肝主疏泄，调节血行。过去的痰
厥、热厥、阳厥、气厥等各种厥证，各家都有不同见解。此方
要注意服法，每次只吃方寸匕的散剂．一日服三次，从用药分
量来看不多，I『见所治的证并不重。气厥，并不能因为气属阳
就放在阳厥中，要把四逆散的方药配伍讲清楚。首先药量不
同，更主要的还要通过加减药物的分析说明所治证的病机。此
方被说戚是调和肝脾之法，是疏理肝脾之气的方剂，是调和肝
脾方中的基本方。
枳实芍药散，从方药中就能看出是调和气血的药。产后腹
痛，并有烦满不得卧，是气结血凝，郁而生热所致。证属里
实，人在产后，治守康宴兼顾，故用枳实烧令黑，破气散结不
致太过，台芍药和血（此处以赤、白芍并用更好），贝lf气结散
而血亦行，郁既解而热亦稍，故腹痛烦满皆陈。其主痈脓者，
仍是行气和血之功，加用麦粥，取其益胃气而能凉肪【，助枳、
芍消痈脓；四逆散比枳宴芍药散多炙甘草、集胡，四药等分，
服量亦同，彼此互参，则四逆散所治的“四逆”更易区别。
柴胡疏肝散疏肝行气，和血止痛，治疗胁肋瘩痛，由四逆
散加陈皮、香附、J Jl芎等药组成，症状以疼痛为主。之所以疼
痛是因为肝气不舒，名字就叫疏肝，而不是调和肝脾方。正髑
为是疏肝方．疼痛是由于肝气郁结而致，气不顺畅，血亦不和
之故。对阴血不足、肝火旺的人不能用，用时必须加减，柴
胡、川芎都是要注意的。柴胡要注意什么。叶夭士说“柴胡劫
肝阴，葛根竭胃汁”。为了说明柴胡的危害性，这里我强调了
这一点。叶天士并不是不用柴胡，也不是完全否定柴荫．而是
说明这两个药用得不当就有危害。所以一个药的特点、效用、
功能…也正是它的缺点。药用来治病是以偏治偏，用对了，就
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有好处。越是作用强烈的药，用错了危害就越丈，顷刻之间就
会见到危害。柴胡是升散的。肝本身藏血而寓相火，体阴而用
阳，疏肝用柴胡是对的，但要考虑到肝气不舒的同时还有其他
原因，考虑肝奉身既藏血艾寓有相火，在疏肝太过的时候就会
把相火挑动出来，会伤肝阴。那么葛根是升津还是生律，七次
提到过。升津和生津是有区别的，就像上次提到的葛根是升
津，将津液升提起来，而并不是生津。如果胃明不足而又要用
它，有的时候可以用养胃阴药或与养胃阴的药同用，单独使用
时，一定要注意，时问长了以后就会将胃中的律液消耗得越来
越少。不仅竭胃汁，而且耗胃气。柴胡也有同样的问题。了解
了这些话，就知道r柴胡的益处及坏处。柴胡用醋炒或用鳖血
炒，都是弥补它的不足之处，不仅在配伍上补充、纠正其不
足，而且在炮制方法上也应注意。
1961年，我在带我校第二期西学中班教学门诊时，有一
个慢性肝炎的病人，是长春电影制片厂的摄影师，名陈某某，
骗岁。这次来看的病不是看肝炎，丽是精神抑郁证。通过他
自己的诉说，得知是由于长期服柴胡，而且每次服八钱，连服
年余后不仅产生耳呜还发生了脑鸣，这是因长期服柴胡伤肝胡
r，以致把相火挑动上来，不仅产生耳鸣，而且头胀头痛．产
生了脑呜。症状非常典型、非常清楚，发生整天头里轰轰响这
样的现象，后来发展到自己觉得有一股热气从尾榷循后脊梁向
上蓟大稚，后来分散成两股从风池处人脑，这样脑呜更甚，心
里就非常烦，烦得人失控，必须得出去走，但神志很清楚。这
个病人很典型，说明挑动的相火循着督脉上行，所以我在治疗
时首先平肝宁心、滋阴降火，一开始就用了重镇的药，最后情
况好转了，肝病也解决了。在应用时，谈柴胡也好、葛根也
好，既要谈到它的功效，也要谈到有害之处，如何配伍使用很
关键的。一是对证，另外如何用其利、避其害，相当程度上是
依靠配伍来解决的。
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k下篇各 论
道遥散
（《太平惠民和剞局方》）
【组成】柴胡击苗当归｛苗，剀，傲#白芍白水茯苓
｛皮，自女各目甘草馓捉赤＋Ⅱ钱
【用法l上为粗末，每服二钱（6～9g），水一大盏，烧生
姜一块切破，薄荷少许？同煎至t分，去滓热服，不拘时候
（现代用法；参照原方比例，酌定用量，作汤剂煎服。亦有丸
剂，每日二次，每次6～9g）。
【功用】疏肝解郁，健脾和营。
【主治】肝郁血虚，而致两胁作痛，寒热往来，头痛目
眩，心忪颊赤，口燥咽于一神疲食少．月经不调，乳房作胀，
脐腹作痛．脉弦而虚者。
l方解】逍遥散具有从三个环节调整脏腑功能的特点．它
既有肝郁，又有血虚，还有脾虚。所浩是由于相互之间的关系
失调所产生的病证。这个方荆用得比较多，妇科、肝病都用。
避遥散从名字上讲就是治疗情志方面疾病的．所谓的肝部吃了
以后就精神痛快，逍遥自在。逍遥两个字不能误写，否则意义
全失。三个方面包括肝部、血虚、脾虚，是先血虚还是先肝
郁，是由血虚导致肝郁，还是由肝郁导致血虚，都有可能。在
辩证时困为当前的｛正是这样存在的。只能辨是血虚为主还是肝
郁为主，固为研究方捍l用于l晦床时首要的就是辨明证的病机。
第二个问蹶是。应把所有的证加以分析。从表面看这个证
很好分析，哪些是肝郁，哪些是血虚。其中两胁作痛、头痛目
眩、口燥咽干是肝郁，月经不调的乳房发胀也是肝郁，而这些
都不是由于肝郁一个因素产生的，而是肝郁中都包括了血虚，
所以出现月经不调、肝郁化火。再从神疲食少来看，是气血不
足、脾虚，由于神是．人体的气血脏腑相和而产生的，人体气血
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三
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旁
剩
掌
辩
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下篇各 论一
阴阳协罚神气就足，正如《素问·六节脏象论》所说：“五昧
人口，藏于肠胃，味有所长，以养五气，气和而生，津液相
成．神乃自生。”通过望诊，觉得病人神气i壬不错，神就是气
血朋阳总的概括，神的不足就标志着这些方面有问题。所以．
神疲就不单纯是脾的问题。脾主四破、肌肉，所以脾气虚就气
虚身重。脾主运化，所以食少与脾虚也有关。人身是一个极其
复杂的有机体，每个部分都互生互制。脾为气血生化之源，脾
虚食步，气血必然不足，神气也就布跫。同时从脉象也能够看
出来，脉弦虚，弦是肝病脉，虚就说明少力、气虚。更具体地
说，脉是弦而细弱，不仅气虚而且血虚。肝藏血，主疏泄，肝
体阴而用阳，还内藏相火，
