王绵之方剂学讲稿-第37部分
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不同看法，特别是一变成_凡参汤这个方名的时候，易误解成理
中九是以人参为主药。应注意现在的人参和过去的人参已经不
同了，在《伤寒论》里的人参着重是补气、生律渡，阴虚津液
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下篇各 论一
伤用人参，气虚时用甘草，例如《伤寒论》治“发汗后，身疼
痛，脉沉迟者”的桂枝加芍药生姜人参新加汤，就因为已经发
汗，汗多伤阴，而痈不解，所以用人参。
还有一个问题，治疗胸痹的时候，要用汤剂而不能用
九荆。胸痹主要是因为下面有逆气上抢心，说明心阳不足，
不急补不足以镇压下面的逆气上冲，所以这里要补。邪气
更盛时，要用枳实薤白桂枝汤。当胸阳虚，胸阳不足以镇
压逆气的时候，则当以人参为君药。所以方子的组成是因
证而异。
明白了以上的道理，以下的加减｛击就好理解了。理中九后
面原有租多的加减方法，如腹满加附子，后来做成了驸子理中
丸，驱寒止痛的作用更强，用于治吐利，凡是理中丸证的重
证，就用附子理中丸。桂附理中丸的加减法也是这个道理。掌
握了理中九，知道附于的作用以后，在临床上就可咀区别运
用。
理中化痰丸，这个方子根简单，就是理中丸加了秩苓、半
夏，实际上也是四君子汤加干姜、半夏，是治寒痰的。脾胃虚
寒叉多痰，可以把它作为一个基本方，制成丸药长期吃，以逐
渐健脾胃、化寒痰。哮喘病人中有的确实是罔中焦脾胃虚而产
生了寒痰，在不发作的时候，可以服这个药。这是哮喘病治疗
的原则t发作的时候治标，以平喘为主；不发作的时候治本，
就是除痰。
桂枝人参汤是《伤寒论》的方子。在中焦虚寒而有表证的
时候t应当怎么办？这里把桂枝、时草的用量加大。阐时也提
示我们，误下以后损伤了什幺？我们过去老是说，误下以后伤
阳，比如和解荆中调和肠胃法中的心下瘩．就是过样形成的。
桂枝人参汤是里虚寒而表未解，条文讲得很清楚，“太阳病，
外证未除而敷下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里
不解者，桂枝人参骑主之”。从这里可以看出，中焦虚寒而兼
L下篇各 论
有表证，需要表里同治的时候。可肚用理中丸、人参汤加上桂
枝，既有干姜，又有甘草，特别是加重甘草的用量。桂枝和盱
草的配合还可以在很多方剂中见到，这是助心脾之阳，如“病
人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草沥主之”，所以
桂枝在这里与甘草台用，还有助心脾之阳的含义。
所谓协热下利t这个热怎么理解’它绝不是真热，而是指
表邪人里。所以这些闻题．单纯从条文的内容来看还不够全
面，在临床上一定要补充脉象、舌象。比如心下痞，黄连汤可
以治，泻心汤也可以治，还有单纯用寒药的大黄黄连西心场、
寒药加附于的附子泻心汤．啦段现在讲的桂枝人参汤都治疗心
下痞。怎样区别寒与热，单纯从《伤寒论》的条文上很难看清
楚，一定要注意其他的症状。特别运用脉象和舌苔进行辨别。
这些有时讲也非常难讲明白，如上寒下热，寒热夹杂，但大黄
黄连筒心汤就难阻用此解释，这些问题都要从文字必外，日p所
谓“意在言外”，要结台中医的基础理论和诊断学乃至《伤寒
论》、《金匮要略》的有关内容进行一番综合思考，然后辨证论
治。
昊策萸…历
（《伤寒论》）
【组成】吴荣萸一升，洗（她）人参=月（60太枣｝=枝，
（4#）生姜自＋^月（18g）
【用法】以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服
（现代用法：水煎服）。
【功用】温中补虚，降逆止呕。
【主治】①胃中虚寒，食谷欲呕，胸脯满闷，或胃脘痛，
吞酸嘈杂。②厥阴头痛，干呕吐挺抹，@少阴吐利，手足逆
冷，烦躁欲死。
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下篇各 论一
I方解J吴茱萸汤比较茼单．组成是吴黄、生姜、犬枣、
人参。主要的药是吴茱萸。吴莱萸这个药，在左金丸里提到
过，它的特点是可以暖胃、暖肝，既能辛散H祛寒t又能降逆
下气，困此它能够止呕吐，所以不管吴莱蓖汤治疗什么病证，
它的要点都很清楚，就是止呕。第个是食谷即呕，第二十是
于呕吐涎沫．第三个是吐利，都有呕吐。在治疗吐利时．是治
疗以吐为主的病症。脾胃有寒时，脾寒则利，胃寒则吐。讲义
上有句话，寒气客于肠胃，厥逆上冲，故痛而呕也。为什么会
脘痛而呕t因为胃气以降为顺，若有寒气在内．阳气不足，胃
气就不得下降，继而上逆呕吐，在临床上经常发现一个问题，
就是上次讲左金丸时提到的，“诸呕吐酸，暴注下追，皆属于
热”，但“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”这个问题总被忘
记。不能见吐酸就是热，寒与热要区别清楚。这两句话同出于
《内经》的病机十九条，不能只用一句话来辨证。吴茱蔸溺证
的本质就一句话，胃虚寒，所以用人参、大枣蚍补虚，以吴菜
萸、生姜来散寒止吐。吴菜蔓汤证的头痛也是田寒气上冲所
致。另外，痰浊阴寒之头痛比较难辨，在l陆床上有，辨证时一
定要注意看舌苔、脉象。痰浊阴寒头痛的舌象一定是白滑苔、
白腻苔。此外还要注意吴萸的炮制，吴茱萸不经热水泡洗的
话，刺激性很强，往往服药时，药效还没有出现，反倒被吴茉
蓖刺激而致痛呕。
小建中动
（《伤寒论》）
l组成】芍药^M（18g） 桂枝=日．去皮
（6g】 生姜口．=目（1。g） 大枣十=杖，擘（4杖）
I用法】上六味，以水七升．先煮五味
内饴，更上微火消解，温服一升，日三服，
cog）炙甘草…月
饴糖，n（30E）
取三升，去滓，
呕家不可用建中
L下篇各 论
汤，以甜故也。（现代用法：五昧水煎=二次，取汁，兑I凡饴糖，
分二次温服）。
【功用】温中补虚，和里缓急。
【主治】虚劳里急。腹中时痛，韫按则痛减，舌淡苦白，
脉细弦而缓；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或四肢瘥
楚，手足烦热，咽于口燥。
【附方】
（】）黄芪建中汤（《垒匮耍略》） 即小建中汤加黄芪一目｛
（9g），用法同小建中汤。功用：温中补气，和里缓急。主治：
虚劳里急t诸不足。
（2）当归建中汤（《干金翼方》） 即小建中汤加当归目日
（12g），用法同小建中汤。功用：温补气血，缓急止痛。主治：
产后虚赢不足。腹中痔痛不止．吸吸步气，或者小腹拘急，痛
引腹背，不能饮食。
【方解】小建中汤由桂枝汤中芍药的量加倍，再加饴糖组
成。也就是比桂枝汤多了三两芍药、一升饴糖。在学习桂枝汤
的时候，知道桂枝汤可以调和营卫以解肌表之邪。桂枝汤根据
用途不同，也有不同的服法。若要解肌、要解表，按照愿书上
的要求，需按规定的时间服用，而且喝了以后，还要喝热粥，
要温覆，这样才有利于解除表证。实际使甩时也可以不喝粥，
不温覆…还有的服一次就行r没有提｝q必须服第二服，但必须
避风寒。所以桂枝汤的不同用法，代表使用桂枝汤的目的不
同。所叭过去有人讲，桂枝汤外证得之解肌和营卫，就是有外
感，其中它也可以解肌，可以和营卫。那么在内证，即内伤的
证，可以化气和阴阳。桂枝汤本身还有很多变化。《伤寒论》
上讲的桂枝十八变，就是在桂枝汤化气和胡阳的基础上加味而
来。其中它可以变成一个温建中阳的方，就是用甘温的方法来
建中阳，甘辛合化。加大芍药的剂量后，叉有和里辗急的作
用。这里的主治证主要是举的《金匮要略》虚劳的内容——虚
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下篇各 论√
劳里急。所谓虚劳，就是气血阴阳俱虚．就是《内经》上所讲
的“邪气盛则宴，精气夺则虚”中的虚。而且是虚到一定的程
度，才叫虚劳。里急，主要是指腹中挛急而痛。此外还有其他
许多证，有悸、衄、遣精、四肢酸痛、咽干口燥，代表善不同
的脏腑虚。心悸很明显属于心虚。衄是由于肝阴不足、肝火上
冲所致。腹中痛是脾虚肝强，术来克土。梦多、遗精是肾阴
虚，阳先所制，心肾不交。四肢酸痛、手掌烦热有两个解释：
一个解释与腹中痛一样，属于脾虚，脾主肌肉、四肢，脾气不
足Ⅲ4不能主肌肉，不能主四肢，所以出现酸痛；一个解释认为
手掌心热是一种阴虚发热、血虚发热。咽干口燥就是肺阴虚。
所以从整体来看，涉及了五脏虚和气血阴阳虚。在这种情况下
怎样进行治疗？这点上面没提到。
在《内经》里有这幺几句话t“少气者，脉口人迎俱少”，
这是指脉象。三部的脉不足，实际上就是小。脉不是有长短大
小吗，这是朋阳俱不足。在阴阳俱不足的情况下，补阳则阴
竭。这句话很重要。阴阳俱病．阴阳俱不足，如果单纯补阳，
则阴要伤。因为补阳的药，都是温热之药，就要耗阴。阴陌是
相互为根、互相联系的，阴用俱不足时，补阳则阴竭，泻阴则
阳脱。明不足再泻阴的话，阳就无所守。阳气没有东西守着
它，配着它，制着它，阳气就要外脱，所以泻胡则阳脱。“如
是者，可将以甘药，不可饮以至剂”。这条本来是说针灸的。
就是这样的情况下，不能针、不能灸，只有用药物治疗。在用
药物治疗的时候t也还不能用竣烈的药，要用甘味的药，要阴
阻井朴。类似这样的话，《内经》上还有。这里强调了一个
“甘”字，很重要。所以后人对于小建中汤的治疗原则提出
了一句话，“五脏气血皆虚，从中治”。这就是一个治疗原
则。中是什么呢，中就是脾胃，是中焦。因为中焦脾胃为后
天之本，为水谷之海，为气血生化之源，那幺只有把中焦脾
胃调好了·它才能生化气血，才能补五脏。五脏的精气都来
k下篇备 论
繇于脾胃。
用药与疾病程度的关系要把握好。病重不等于必须用峻
剂，虚到一定程度时，只能饮以甘药，不能用峻补。为什么？
这里要考虑到人的问题，考虑到阴阳的问题。所谓虚不受补，
补了吼后反出别的间题，都是因为这个关键没有把握好，所以
在这里应该提一提，由此及彼，以说明这个治疗虚证时值得十
分洼意的问题，同时对理解小建中汤也有好处，切不可贪功冒
进。
小建中扬在桂枝汤的基础上加了饴糖，辛甘合化为阳。怡
糖本身有一个特点，它既是甘温的，又是质润胶牯的，所以它
不但补脾气，而且滋脾阴。为什么加饴糖的同时，要加大芍药
的剂量々因为全方主要是甘温、辛温的药物，要想做到建中阳
而不伤阴一又能适合于虚劳的情况，阴阳兼顾，所以加上酸苦
微寒的芍药。这样芍药与那些甘药相配，就加强了酸甘化阴的
作用。
下面再讲一讲阳。剐才说到的虚劳证，不仅有虚寒，还有
虚热。有寒有热，为什么要重点提阳，可以通过气血的关系来
解释这个道理。在气血的问题上有辩证法。为什么以补气来生
血？因为气_无形，血有形，补气容易，补血难。所谓难，是说
补气快，补血慢。治法有“血脱者益气”之说。即出血过多的
赶快补气，通过补气以摄血，｛｝气以生血．都是把朴气放在首
位。那幺阴阳也是同一个道理。阴阳两虚时首先要温阳，阳气
一生，温阳以后阴才能化，所以这里把藿点放在朴阳上。这样
一来，就容易理解小建中汤的组方了。
《伤寒论》里的久咳病不可与桂枝汤，为什么呢，嗣为久
咳不喜甘t而小建中汤比桂枝汤更甜，所以不可服。呕吐的病
人也不要用。如果具备小建中场证而呕吐的病人，可以加芳香
与苦寒的药，因为“呕家不喜甘”，但是苦寒药只能用小量。
这时就不能再用生姜来止呕了，要用陈皮、砂仁，使小建中汤
第
六
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下篇备 论J一
的甘味被芳香和苦眯抵制。
小建中汤在《伤寒论》里的适应证为阳脉涩，阴脉弦，腹
中痛，都是一个原因，就是里边的阴气不足，木邪乘土，所以
也用小建中汤，在温中养血的同时解表，气血一足，就能驱邪
外出。这个方子的主证见之于《垒匮要略》t所以我们讲的时
候用《金匮要略》的主证来进行解释。后世有一些加减法，如
黄苠建中汤、当归建中
