王绵之方剂学讲稿-第9部分
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药，着重要解决的是肺的问题．通过温宣肺气，散发肺中风
寒，肺与皮毛相通，那幺表邪自然就解了。所以说我们辨证，
单纯地讲表、里，那还是属于太的方面，在表当中，有表之
表·在肺谓表之里，在皮毛谓表之表，我们在解表当中就要注
意，证在哪一面，就要侧重于哪一面。虽然二者相通，但是它
的证的表现重点有所不同，就应有所调整来用药，因此在三拗
扬中，碱去了桂枝加上r生姜。从“三糍”这个名字。也可以
说明这个方子，它的三个药的配合，麻黄向上向外，杏仁向内
向下，甘草算补益药，这兰个药的作用是拗着的，但综合起来
就使它能够得到统一，名子也起得挺有意思，有一个拗字，三
拗汤。我们由三拗汤向下再看一看。就是华盖散（具体也可以
看解表剂，是麻黄汤的附方），其症状都是相同的，都是由于
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伤寒而引起的咳嗽，不但表现为邪在缔，而且痰多，呀呷有
声。所谓呀呷有声，就是呼吸有声，呀是呼气，呷为吸气，一
呼一吸．说明内里有痰。痰随着气而上遵，所以咳。肺气不
宜，不能够把痰排出来，所以它就停留在喉问，一上一下，在
呼吸时就可以听到。在这样的情况之下，必须加祛疲的药。除
了用三拗来发汗，宣肺，解除肺中风寒之外，还可以加上一些
祛痰的药。拿华盖散这个方于来说，它加了四个药，有苏子、
陈皮、赤苓、桑度。苏子，降气祛痰；茯莓，它的使用部位不
同，功效不同，有白茯苓，有赤茯苓，有连皮茯苓，有茯苓
皮，当然还有茯神。赤茯苓颜色发暗红，不像白茯苓那样全足
白的，它的特点是能够利湿。白获苓是淡渗利湿药，但它叉能
朴益心脾之气，所以白茯苓和赤苓的区别是，白茯苓利中兼
朴，而赤茯苓就是利，利而不补，所以说它有泻无补；陈皮，
我们应该注意，在朱以前的些方子中，它后面加了两个字
“去白”，实际t这是橘红，就是橘皮外面的红皮。过去的名词
叫薄橘红。橘虹有好多种，现在有的种类还在用。它侧重于行
气祛痰；桑皮，泻肺气，还可以行水。那么除痰的时候为什么
总是要提到祛湿行水呢？在风寒所伤，肺气宣发不行的时候，
津液会变为痰。固为肺气不得宣发，就不得肃降，不能肃降以
后，一方面不能够把津液输散到各处去，一方面又不能“通凋
水道，下输膀胱”。所以《内经》中认为，“戗八于胃，游溢精
气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”，饮食进人脾胃以后，
水谷之精微化成的精气，通过脾胃上输于肺，“水精四布，五
经并行”，输于全身。因此，当风寒所伤，肺气不行的时候，
整个的水精布散就失常了，津液不能够正常地输布，不能正常
地通诃水道，下输膀胱，津｛瘦聚而为痰。遮就是我们所讲的感
冒咳嗽，应该适当用一些通利的药，一方面用祛痰的药， 方
面用利湿的药t同时由于肺气受了风寒所伤，不得宣发，肺气
上避而咳嗽t还要用再肺气的粟皮。
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在这里要给大家反复强调一个概念，我们对任何个脏腑
的功能不要理解为它只升不降，或者是只降不升。拿脾胃来
讲，胃主降，脾主升，可是胃也有升，胃气和肺气相通，辩明
之脉，通于肺，所雌胃气循脉上行。再拿肝来说，肝喜条达，
肝主升，同时叉主疏泄，所u脏腑功能都是有上有下的，不能
其强调它的一面。另外，要注意中医所讲的痰。痰是琅湿所
生．所谓“液有余便是痰”，疲本身是津液水湿所化，是一种
病理的产物，是一种有形有质的东西，所以在治疗当中，一个
是把它化，一个是把它祛t祛就是排出。在麻黄汤这些加藏方
子里边．体现丁这样一种情况，这些药都是作为一种佐药来加
以应用的，就是帮助君臣药来发挥作用。既然讲了麻黄汤的两
个加减方子，附带的还要提两个附方。第一个是麻黄加术汤，
就是麻黄汤的原方加上了术，现在认为是白术，在当时是赤白
不分的，之所以叫白术，是要发汗而不使之大量发汗，因为白
术是补脾的，脾主肌肉，补脾之气就能实肌肉，所以用它以
后，就加强了补气的作用，特别是加强了补脾气、实肌肉的作
用，这样就使发汗缓和而持久。发汗本来就不宜大汗，这个情
况我们在临床经常可以碰到，有些感冒吃西药容易见到，APc
一吃，阿司匹林一吃，一身大汗，但转身汗就干了，还是发
热。麻黄加术汤它所治的病不是风寒t而是风寒盈，这里突出
了一个“湿”字，风寒湿邪，特剐是湿邪，在《金匿要略》中
就捉出了“大汗出者，但风气去，湿气在”。大汗出了呲后，
风寒可以去了，湿邢不能去，虽然汗出而病不好，所以应该微
擞汗出。在解表剂里说，这是个原则问题，要特别强调。只有
这样，才不伤人体的正气．不伤害人体的津梭，持续地、微微
地遍身汗出，邪气就能祛除。我们在临床上，特别是碰到一些
夹湿的流感·或者是感冒，往往吃了大发汗的药以后不行，相
反使热度更高．所以用白术。既能健脾，卫兼有祛湿的作用，
一方面用于防止大汗出，一方面还通过健脾来祛湿。这也是一
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种佐药，既佐制了麻桂的大汗出，叉在治疗风寒当中趣到祛湿
的作用。所阻说，往往一味药的加减，不是仅仅着眼于一个绝
对的方面，而是综台考虑，这样才能选药选得好，只有这样药
味精简，配伍严谨，而效果好。
再一个是麻杏苡甘汤，在这里，它把桂枝去了，换了苡
仁，主要也是治风湿，这个风湿和上述风湿证略微有些不同，
一个是“痛为主，一个是痛以外还有热，“病者一身尽疼，发
热，日晡所剧者”．日晡，就是太阳西下的时候，一般都在审
酉之间，随季节变化它可以出现晚一些或者早一些，有时候夏
天白天长一点，它的时间向后推，冬天白天短，它的时间向前
提一点，但是总不离申酉之间。这时候正好是阳明气旺之时，
跟病邪相争的厉害，发热到那时就高，比较重。因为湿重，需
要加强祛湿，所以把桂枝去掉，加上苡仁，使它发汗的力量更
小一些，而祛湿的作用更强一些。原文稂清楚，“以麻杏苡甘
汤发其汗”，用麻杏苡甘汤还是要发汗。有种说法，认为麻黄
无桂枝不能发汗，要防止被这种说法所误解，所以举这个方子
为例。麻黄的发汗，可以随着配伍药的不同，随着它用量的太
小，有所强弱。张仲景那个时候，炮制的方法还裎有出来，现
在我们再用麻黄，就可以考虑，要着重用它解表发｝于，就用生
麻黄，例如麻萤汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤这样的方子中，
用生麻黄。三拗汤、华盖散。就可以用炙麻黄，用蜜炙一F。
另外我们还知道一个方子，麻杏石甘涵，就得用生麻黄。去了
一个桂枝加了一个石膏，这个方子就整个不同了．不是辛温发
汗，而是清泻肺热，清透肺郓，这个政变，就更加大了。这说
明了通过药味的加减，作用就有所不同。
还有我们可以看一看药量的加减变化。首先我们可以看四
逆汤和通脉四逆汤方。四逆汤“强人，可大附子一枚，干姜三
两（原方用量一倍）”，而通脉四逆的正常量，就是四逆汤的强
人量t通脉四逆下面还有一个补注，干姜可队用到四两，这个
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说明，作为处方原米的意思，固证不同，而药量增加了。都是
阴盛阳微，但是遥脉四逆汤出现丁一个不同的现象，脉细欲
绝，不但下利，而且下利的是清谷．就是些没有完全消化的东
西，同时还可以看到，身反不恶寒，这是一种假热，是一种格
阳的现象，在这个时候，更急需回阳救逆，随着病证的急重，
更急需加大量。另外迁要注意，它加大用的生附子就是用大附
子一枚，没有再加量。四逆汤，强人服用附子太者一枚，因为
附子在当时，都一个一个计算，有大有小，换句话说，四逆汤
的附子少点没关系，通脉四遵的附子量要大一点，大到什么程
度．接它当时的算，就是一枚．生附子辛热走窜，非常暴烈，
所以宁可加于姜，这个问题，不但四逆汤里面要特捌提，为什
么用甘草t在干姜跗予汤，都要着重讲。那么，在配伍组合上
没有变，原来的君药还是君药，臣药还是臣药，佐药还是佐
药，就是从它用量的加碱上变了量。再一个例子，小承气汤与
厚朴三物汤，这两个方子不仅分量变了，主药的位置，君臣佐
的位置也不同了，为什么会不同？因为小承气汤是治疗热积，
跟大承气相比是阳明脯宴证中较轻的一个，着重于清热、泻
热、泻实，这个宴就是有形之积，在肠胃里边这些有形之积与
邪热相台起来，所以称为阳明腑实热积证，因此只能以大黄为
主。六黄既能清热，又能荡洙肠胃。阳明腑实证的特点是四个
字，痞、满、燥、实，小承气汤证整个的痞满实都不重，热不
甚，大便还没有燥极，所以它就不用芒硝。不但不用芒硝，而
且枳实和厚朴的用量也小。固有形之积，六腑之气不通，浊气
填塞在上，浊气不得降，大便不强，所以既用它来除痞满，同
时用它下气的作用加强大黄推荡的力量．以大黄为君，积实性
寒，所以拙实作为臣药；厚朴是佐而不是使，因为厚朴本身就
是辛温而燥的药t它本来治疗热结的，在这儿只是取其下气除
满，有助于推荡而已；大黄本身是人阳明经的，当然还人其他
经，所以它是大肠经直接的引经药，直接泻下，因此它更是使
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药。大黄是君药兼使药，所以说有的方子不一定专门用引经
药。另外小承气汤是分两服，厚朴三物汤虽然用大黄四两，但
它是分三服，可以看出，小承气汤一次吃二两大黄，厚朴三物
汤一次用一两三钱多大黄，所以厚朴三物汤不仅是加了厚朴，
加了枳实，而且它的大黄的量，蜜际上也减少了。如果厚朴三
物加上芒硝就是大承气汤．可是太承气汤去掉了芒硝不叫小承
气汤，而叫厚朴三j身泊，所以这里边要从服法、实际量才能理
解承气汤的古义。大承气汤的用量是这个方子加上芒硝，可是
它不叫小承气汤，而上面的那个方子它倒叫小承气汤，从药昧
米说，都是拿掉芒硝，从药量来说，小承气汤其他的量都少，
而厚朴三物汤没少，那么为什幺这样？厚朴三物汤所治的证不
同，里面没有邪热，纯粹是一种气不通降的病证，大便不行，
腥胀，腹痛，这个问题，一问就知追几天最大便了，甚至有时
候还可咀用手按一按肚子，是拒按还是喜按，所谓“腹满不
减，减不足言”，凡是腹胀没有减轻的时候，是实证，所以有
时由于胀、满两个字容易误解成为有形，正因为这样，它是由
于气的问题，里边的大便不行是由于气的不通，而不是由于热
伤了津赦。肠道干燥，因此用清热泻下的大黄，用量并不大，
相反，加强行气的作用，不但加强了行气的药，整个方的组成
也就随之改变了。事实上，加减的变化也好，药量的变化也
好，药味的变化也好，都跟配伍有若t都是随着证的治疗需要
而来的，都是立足于辨证立｛蚩这个基础上。
再一个就是剂型的变化。剂型的变化举两个简单的例子，
一个是理中丸与人参汤，一个是抵当汤与抵当丸，其实它很容
易理解，我们在临床上经常用的归脾丸就是归脾汤做的，人参
养荣丸就是人参养荣汤做的，补中益气丸就是补中益气汤做
的。之所以改，就是取其“九者缓也”。但是，这其是一十含
义。因为病不重，比较轻，适用于慢性病，病情稳定，它需要
长服，不是一时可以治愈的，所以用丸剂。从《伤寒论》来
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说，丸剂服法就有所不同，只是加蜜成丸后，还得煮着吃，加
理中丸，方后“用沸汤数台，和一九，研碎，温服之”，用开
水把丸药冲化丁吃下去，不同点就是把药擅吃下去，实际上跟
汤药相同。抵当丸也是这样，把一荆药“捣分四丸，以水一
升．煮一丸，取七台服之。呻时（即一昼夜）当下血。若不下
者更服”。因为治疗外感病要取其快，相对地来说，它比现在
的丸药起效还要快一些。另外，这里不但表示着药的剂型改
变，量也改变。理中丸，作�
