中医内科学(七版)-第101部分
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便不成形，食欲不振。舌质淡，苔薄白，脉细。患者自幼贫血，来院门诊治疗已半年余，服调补气血之剂效果不明显。血色素3．3克％，红血球136万／毫米’，白血球5200／毫米’，血小板6．5万／毫米’，网织红血球0．5％，西医诊为“溶血性贫血”。证属脾肾俱虚，阳不生阴，与一般气血虚者不同。治以补养脾肾，助阳生阴。党参12g，白术12g，茯苓9g，炙甘草6g，当归9g，白芍9g，生熟地各9g，川芎6g，川断12g，仙灵脾9g，巴戟天9g，仙鹤草30g，红枣5枚。5剂。
1975年1月5日二诊：面色渐转红润，精神较振，胃纳已增，二便正常，略有腰酸。舌淡，苔薄涧，脉细。原方继服，另加服黄芪片。
1975年1月13日三诊：一般情况均有改善，面有华色，唇渐红，胃纳佳，二便凋。舌苔薄润，脉细。7剂。原方继服，
1975年1月28日四诊：情况较好，血象亦有明显改善。血色素7．7克％，红血球295万／毫米’，白血球5000／毫米’，血小板9．8万／毫米’，网织红血球2％。再守原意加减化裁。
（上海中医学院附属龙华医院．黄文东医案？虚劳三例．上海人民出版社．1977）
病案二
万某，男，27岁。＇961年4月4日会诊。 ．
住某医院诊为“慢性髓性白血病”，面色苍白，头晕，左偏头痛，胸膺闷痛，牙龈渗血，有时低烧，纳少，大便正常。舌质淡，苔薄腻，脉沉细弦。属血痹虚劳，治宜益气补血，通络｛肖瘀。生黄芪八钱，当归尾二钱，党参五钱，苏木二钱，生龟板五钱，生鳖甲五钱，石决明五钱，地骨皮三钱，丹皮二钱，下地黄四钱，阿胶四钱。
5月4日复诊：低烧退，头晕减轻，胸闷痛已去，大便偏稀。原方去地骨皮。
5月23日三诊：口干欲饮，烦不能眠，皮肤易出血，小便黄。脉左沉细弱，右弦细数，舌苔薄黄燥。属阴虚血热，治宜益气凉血养阴。犀角粉（冲服）四分（现一般用水牛角代，但需加大剂量），生地黄四钱，白芍三钱，丹皮二钱，玉竹五钱，玄参三钱，麦冬三钱，山
萸肉三钱，石斛五钱，阿胶三钱（烊化）。水煎，童便200毫升兑服，日三次。
6月4日四诊：出血现象有好转，睡眠亦较好。脉略缓，苔减。仍宜益气养血，瘀。党参五钱，苏木三钱，黄芪五钱，归尾二钱，丹皮二钱，生地六钱，龟板五钱，钱，地榆三钱，地骨皮三钱，炙甘草三钱。
鳖甲五
6月11日五诊：牙龈已不出血，皮肤出血点亦少，精神好转，饮食增加。燥苔退，沉微缓有力。原方续服。
（中医研究院．蒲辅周医疗经验？医案？血痹虚劳．人民卫生出版社．1976）
病案三矫某，女，23岁。1959年9月10日初诊。经常头昏、胸闷、气短四五年。有时轻微头痛，记忆力衰退，时有两眼发花，心慌心
跳，烦躁，睡眠多梦，四肢酸软无力，皮肉发热，饮食减少。闭经已3年。经某医院检查，诊断为贫血。面色黯黄乏泽，消瘦，毛发枯燥，气略短，口唇焦燥，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱。辨证：脾：肾虚弱，气血不足。治法：补肾健脾，益气养血，佐以活血。处方：当归15g，生地12g，元胡9g，白术9g，鸡内金15g，木香9g，人参9g，枸杞子15g，菟丝子12g，炒酸枣仁36卧红花6g，生牡蛎12卧丹参25e。
9月15日二诊：药后诸症好转，饮食、睡眠均近正常，面色、舌、脉同前。前方加牛膝9g，肉桂6Ro配服十珍益母膏，每日3次，每次一匙。
1960年7月来函：服药后诸症逐渐好转，食量大增， 自觉体力较前增加。十个月来曾行经三次，量较少，周期不准。有时仍有气短及疲劳感觉。处方：当归15g，白芍12g，元胡12g，黄芪12g，白术12g，鸡内金＇8g，木香9g，党参12g，枸杞子15g，香附9g，月季花9g，吴茱萸9g，炒酸枣仁50g，生杜仲＇2小菟丝子30g，丹参25耻
（戴岐等整理．刘惠民医案？内科？贫血．山东科学技术出版社．1978）
＇文献摘要＇
《素问？阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”
《难经？十四难》：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，凋其饮食，其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。此治损之法也。”
《诸病源候论？虚劳病诸候》：“夫虚劳者，五劳，六极，七伤是也。”
《景岳全书？虚损》：“病之虚损，变态不同，因有五劳七伤，证有营卫脏腑。然总之则人赖以生者，惟此精气，而病惟虚损者，亦惟此精气。气虚者，即阳虚也；精虚者，即阴虚也。”
《景岳全书？新方八略》： “善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”
《医宗必读？虚劳》：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”
《理虚元鉴？治虚有三本》：“治虚有三本，肺、脾，肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治脾、治肺、治肾，治虚之道毕矣。”
《不居集？上集？卷十》：“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者以胃气为主，胃气旺则五脏受荫，水精四布，机运流通，饮食渐增，精，而复其真阴之不足。”
第八节 肥胖
盖人之一身，以致充血生
肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，并伴有头晕乏力、神疲懒言．少动气短等症状的一类病证。
历代医籍对肥胖病的论述非常多。对本病的最早记载见于《内经》，《素问？阴阳应象大论》有“肥贵人”及“年五十，体重，耳目不聪明”的描述。在证候方面， 《灵枢？逆顺肥瘦》记载：“广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”。《灵枢？卫气失常》根据人的皮肉气血的多少对肥胖进行分类，分为“有肥，有膏，有肉”三种证型。此外，《素问？奇病论》中有“喜食甘美而多肥”的记载，说明肥胖的发生与过食肥甘，先天禀赋，劳作运动太少等多种因素有关。后世医家在此基础上认识到肥胖的病机还与气虚，痰湿、七情及地理环境等因素有关，如《景岳全书？杂证谟？非风》认为肥人多气虚，《丹溪心法》、《医门法律》认为肥人多痰湿。在治疗方面，《丹溪心法？中湿》认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。《石室秘录？肥治法》认为治痰须补气兼消痰，并补命火，使气足而痰消。此外，前人还认识到肥胖与其它多种病证有关，《内经》认识到肥胖可转化为消渴，还与仆击，偏枯，痿厥、气满发逆等多种疾病有关。《女科切要》中指出：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”
现代医学的单纯性（体质性）肥胖病、继发性肥胖病（如继发于下丘脑及垂体病，胰岛病及甲状腺功能低下等的肥胖病），可参照本节治疗。
＇病因病机＇
肥胖多因年老体弱，过食肥甘，缺乏运动、先天禀赋等导致气虚阳衰、痰湿瘀滞形成。
一、病因
Ⅱ．年老体弱肥胖的发生与年龄有关，40岁以后明显增高。这是由于中年以后，人体的生理机能由
盛转衰，脾的运化功能减退，又过食肥甘，运化不及，聚湿生痰，痰湿壅结，或肾阳虚衰，不能化气行水，酿生水湿痰浊，故而肥胖。
2．饮食不节
暴饮暴食，食量过大，或过食肥甘，长期饮食不节，一方面可致水谷精微在人体内堆积成为膏脂，形成肥胖；另一方面也可损伤脾胃，不能布散水谷精微及运化水湿，致使湿浊内生，蕴酿成痰，痰湿聚集体内，使人体臃肿肥胖。
3．缺乏运动
长期喜卧好坐，缺乏运动布，化为膏脂痰浊，聚于肌肤活动减少，亦容易发生。
4．先天禀赋
则气血运行不畅，脾胃呆滞，则运化失司，水谷精微失于输脏腑、经络而致肥胖。妇女在妊娠期或产后由于营养过多，
《内经》即认识到肥胖与人的体质有关，现代已明确认识到，肥胖的发生具有家族性。阳热体质，胃热偏盛者，食欲亢进，食量过大，脾运不及，可致膏脂痰湿堆积，而成肥胖。
此外，肥胖的发生还与性别、地理环境等因素有关，由于女性活动量较男性少，故女性肥胖者较男性为多。
二、病机
病机总属阳气虚衰、痰湿偏盛。脾气虚弱则运化转输无力，水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖；，肾阳虚衰，则血液鼓动无力，水液失于蒸腾气化，致血行迟缓，水湿内停，而成肥胖。
病位主要在脾与肌肉，与肾虚关系密切，亦与心肺的功能失调及肝失疏泄有关。
本病多属本虚标实之候。本虚多为脾肾气虚，或兼心肺气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿、血瘀、气滞等，临床常有偏于本虚及标实之不同。前人有“肥人多痰”、 “肥人多湿”、“肥人多气虚”之说，即是针对其不同病机而言。
本病病变过程中常发生病机转化，一是虚实之间的转化，如食欲亢进，过食肥甘，湿浊积聚体内，化为膏脂，湿浊化热，胃热滞脾，形成肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致脾虚不运，甚至脾病及肾，导致脾肾两虚，从而由实证转为虚证；而脾虚日久，运化失常，湿浊内生，或土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，或脾病及肾，肾阳虚衰，不能化气行水，可致水湿内停，泛溢于肌肤，阻滞于经络，使肥胖加重，从而由虚证转为实证或虚实夹杂之证。二是各种病理产物之间也可发生相互转化，主要表现为痰湿内停日久，阻滞气血运行，可致气滞或血瘀。而气滞，痰湿、瘀血日久，常可化热，而成郁热，痰热、湿热、瘀热。三是肥胖病变日久，常变生它病。《内经》中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关，极度肥胖者，
常易合并消渴、头痛，眩晕，胸痹、中风、胆胀、痹证等。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
体重超出标准体重＇标准体重（kg） 二 （身高（cm） —100） X0．9） （Bmca标准体重）20％以上，或体重质量指数＇体重质量指数二体重（kg）／身高（m）’）超过24为肥胖，排除肌肉发达或水分潴留因素，即可诊断为本病。
初期轻度肥胖仅体重增加20％—30％，常无自觉症状。中重度肥胖常见伴随症状，如神疲乏力，少气懒言，气短气喘，腹大胀满等。
二、病证鉴别
1．肥胖与水肿水肿严重时，体重亦增加，也可出现肥胖的伴随症状，但水肿以颜面及四肢浮肿为主严重者可见腹部胀满，全身皆肿，与本病症状有别。
水肿经治疗病理性水湿排出体外后，体重可迅速减轻相对较缓。
2．肥胖与黄胖
降至正常，肥胖患者体重减轻则
黄胖由肠道寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征，与肥胖迥然有别。中医内科学
相关检查
肥胖病人一般应做相关检查，以便与相关疾病进行鉴别，明确是否存在并发症，并明确肥胖的病因。
1．测量身高，体重、血压。
2．血脂分析。
3．测定空腹血糖、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素、皮质醇。
4．肝脏B超检查，肝肾功能。
5．抗利尿激素测定。
6．测定雌二醇，睾酮、黄体生成素。
7．心电图，心功能、眼底及微循环检查。
8．为排除继发性肥胖，可考虑做头颅X线摄片，显示蝶鞍有否扩大，骨质有否疏松，或头颅，双肾上腺CT扫描，测定T3、T4，TSH，以排除内分泌功能异常引起肥胖的可能性。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
1．辨标本虚实本病多为标实本虚之候。本虚要辨明气虚，还是阳虚。标实要辨明痰湿、水湿及瘀血之不同。
2．辨明脏腑病位
肥胖病有在脾、在肾、在心肺的不同，临证时需加详辨。肥胖病变与脾关系最为密切，临床症见身体重着，神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心，痰多者，病变主要在脾。病久累及于肾，症见腰膝酸软疼痛，动则气喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多。病
在心肺者，则见心悸气短，少气懒言，神疲自汗等。
二、治疗原则
针对肥胖本虚标实的特点，治疗当以补虚泻实为原则。补虚常用健脾益气；脾病及肾，结合益气补肾。泻实常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内病理性痰浊，水湿，瘀血、膏脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，贯穿于本病治疗过程的始终。
三、分证论治
1．胃热滞脾证
多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满，面色红润，心烦头昏�
