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第12部分

中医内科学(七版)-第12部分

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            防虚火上浮;阳气虚者,滋阴药应减,以免阴气虚陷而洞泄。③
            勿忘祛邪,同时抗痨杀虫
    常用抗痨中药
     大蒜、银杏、律草、黄芩、黄连、地榆、石榴皮、猫爪草、连翘、苦参、
玉竹、黄精、穿破石、百部、夏枯草、金银花、大蓟根、蜈蚣、酒花素片、石吊兰素片。
    专方辨证论治
    1. 芩部丹(上海中医药大学附属龙华医院方)
    黄芩18g百部9g丹参9g。用于空洞型肺结核痰菌反复阳性者。可作汤剂,或依此比例制成浓缩膏剂或片剂。
   2.律草合剂(《实用中医内科学》)
    律草1500g,百部、白芨各500g夏枯草250g 白糖2000g,反复加水蒸馏浓缩至5000ml,每天50ml,分3次服。用于各型肺结核。
    3.抗痨丸(《江苏中医杂志》)
    沙参、麦冬、五味子、人中白、百部、白芨、胡黄连、生地、白术、甘草。用于浸润型肺结核。
    4.铁破汤(《实用中医内科学》)
    铁包金、穿破石、各30…60g 阿胶、白芨、栝楼、杏仁、百部、紫菀、枇杷叶各10g。用于各型结核。
    5.壁虎粉胶囊(《浙江中医杂志》)
    壁虎放瓦上焙干,研细,装胶囊,每服3…6粒,日3次。用于肺、肺门淋巴结核及胸椎、腰椎结核。
    6.白芨散(南京中医药大学附属医院方)
     白芨、百部、牡蛎、炮山甲,等份研细,每服3…5g,日3次。用于病情稳定者。
    7.鱼百片(《实用中医内科临床手册》)
    鱼腥草、百部、穿心莲、干蟾皮、金荞麦。制片,每片0。35g,每次4…6片,日4次。用于各型肺结核。
    8.养阴固肺汤
    百部、北沙参、麦冬、玉竹、山药、花蕊市各15g 白芨、百合各30 g 黄芩、栀子、酒大黄各9 g 生地、玄参各12g 三七3g(冲)。水煎服,,每日1剂,连服30剂。功用:养阴润肺,清热止血。
    9.肺宁汤
    马齿苋、忍冬藤、白茅根、连翘、瞿麦、紫石英、蒲公英、茺蔚子各12g  百部9g 大黄2g 木通3g。水煎服,日1剂,分2次服。功用:杀虫解毒,滋阴散结,祛邪通便。
    10.益气疗肺汤
   党参、白蔹各150g、白术、当归、紫菀、川贝母、天麦冬、茜草、熟地各80g 白芨200g 黄芪、百部、山药各100g 砂仁60g 胡黄连30g 蛤蚧1对  蜂蜜2000g。诸药共研细末过筛,炼蜜为丸,每丸约15g重,每日3次,1次1丸。空腹服,1剂为1个疗程。功用:益气补精,滋阴润肺。
    11.复方蜈蚣散
    蜈蚣600条  参三七100g  白芨、紫河车各200g  百部、猫爪草各2000g 其中前4味研粉制成胶囊服用,后2味水煎,以上为100天1个疗程剂量。功用:抗痨扶正,活血散结。
    预防与调护
    应防重于治,接触患者时,身配安息香,或用雄黄擦鼻;
        饮食适宜,不可饥饿,体虚者,可服补药。
    既病之后—重视摄生,禁烟酒,慎房事,怡情志,体育锻炼,忌辛辣刺激动火燥液之物。







         第七节         肺       胀
    定义
    肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁,心悸,面色晦暗,或唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。
    历史沿革
    1.《灵枢?经脉篇》首先提出肺胀病名,并指出病因病机及证候表现,指出本病是一虚实相间的复杂证候。如《灵枢?胀论》:“肺胀者,虚满而喘咳。”《灵枢?经脉篇》:“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”
    2.《金贵要略?肺痿肺痈咳嗽上气病篇》指出本病的主症是“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状。”《痰饮咳嗽病脉证并治》:“咳逆依息,短气不得卧,其形如肿”。并提出治疗方药:越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。
    3.《诸病源候论?咳逆短气候》提出肺站胀是由久病肺虚,又感外邪所致。
    后世医家多将本病附载于肺痿、肺痈之后,有时又散见于痰饮、喘促、咳嗽等门,在认识上不断有所充实发展。
    4.《丹溪心法?咳嗽篇》提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致,可用四物汤加桃仁等治疗,开活血化瘀治疗肺胀之先河。
    5.《医学正传?咳嗽》:“肺胀者,主收敛……用诃子为君。”强调了肺虚气不敛降的一面。
     6.张璐玉《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”,而李用粹《证治汇补?咳嗽》认为,肺胀“有气散而胀者,宜补肺;气逆而胀者,宜降气;当参虚实而施治。”
     范围
    慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺合并肺气肿;慢性肺源性心脏病;重度陈旧性肺结核。肺性脑病—肺胀的危重证候
    病因病机
    一、病因
    1.久病肺
内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨—迁延失治→痰浊潴留,壅阻肺气→气之
                                  出纳失常→日久气阴耗伤—发病基础
    2.感受外邪
肺虚久病—卫外不固→六淫外邪(生物、气候、刺激性理化因子)反复乘袭→
          诱使本病发作→病情呈进行性加重
    3.痰挟血瘀
病久肺虚,内有郁结之痰→反复感邪→肺气郁闭→血行无力→痰瘀互结肺,滞 
                                            留于心
    二、病机
    1.基本病机
久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮—日久不愈,反复感邪→久则肺虚,肺之主气功能失常,影响呼吸出入,肺气壅滞,还于肺间→肺气胀满,张缩无力,不能敛降→肺胀
    2.病位主要在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心
    (1)病变首先在肺
生理——肺主气,开窍于鼻,外合皮毛,主司卫外
病理——邪从口鼻、皮毛入侵,首先犯肺
        邪气壅肺→肺气宣降不利→咳、喘、哮,或津液失于输布→痰浊→久
        则肺虚,气阴耗伤→肺之主气功能失常—六淫乘袭,他脏之邪干肺→
        肺胀
    (2)日久累及脾肾
肺脾同病——肺病日久→子盗母气 →脾失健运→肺脾两虚→脾虚不能散精上归
            于肺;肺虚不能输布水精→痰浊
肺肾同病——生理:足少阴肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本;“肺
                  为气之主,肾为气之根”
            病理:肺病日久→精气耗损肺不主气,肾不纳气→气喘日益加重
    (3)后期累及于心
生理——肺与心脉相通,同居上焦,肺朝百脉,肺气辅助心脏治理、调节心血
        的运行;心阳根源于命门真火
病理——久咳、久喘→治节失职→心营不畅→心脉瘀阻
        肾虚命门火衰→病及于心→心气、心阳衰竭;甚则喘脱
    3.病理因素——痰浊、水饮、瘀血,且互为影响,相间并见
    (1)病理因素以痰为先   
病初——肺气郁滞,脾失健运,津液不化
日久——肺虚不能化津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸腾气化→痰浊潴留→喘咳
                                                      持续不已
    (2)阳虚阴盛,气不化津→为饮为水→①饮留上焦→迫肺则咳逆上气,凌
                心则心悸气短。②痰湿困于中焦→纳减呕恶,脘腹胀满,便
                溏。③饮溢肌肤→水肿、尿少。④饮停胸胁、腹部→悬饮、
                水臌
    (3)久病由气及血,可致血瘀
 痰浊潴留—病久势深→肺虚失于治节→心气、心营虚衰,无力推动血脉
               →血行瘀滞→心动悸,脉结代,唇、舌、爪甲紫绀,颈脉动甚
   肺脾气虚,气不摄血→咳血、吐血、便血
   心脉不利→肝脏疏调失职→血郁于肝,郁结胁下→徵积
   (4)痰浊、水饮、瘀血交错为患
    痰、饮、水、湿同出一源,均为津液停积而成。
痰浊久蕴→寒化成饮
饮溢肌表→水
痰浊久蕴,肺气郁滞→心脉不畅→血郁为瘀→瘀阻血脉→“血不利则为水”
早期——以痰浊为主;渐而——痰瘀互见;终至——痰、瘀、水错杂为患
    4.病理性质——多属本虚标实
外感诱发时——偏于邪实; 平时——本虚
早期——由肺及脾、肾——多属气虚、阴虚
晚期——肺、肾、心为主——可气虚及阳,或阴阳两虚
正虚与邪实常互为因果:阳虚—卫外不固→痰饮难除
                      阴虚—外邪、痰浊易从热化
    5.病久因邪盛正虚,可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象
痰浊壅盛、痰热内扰→蒙塞神窍→烦躁、嗜水睡、昏迷
痰热内闭,热灼营阴→肝肾失养,阴虚火旺→肝火挟痰上扰→气逆痰升,肝风
                    内动→肢颤、抽搐;迫血妄行→出血
    6.转归与预后
因本病渐积而成,病程缠绵,经常反复发作——难于根治
           老年患者——发病后若不及时控制——易于发生变证:
     气不摄血——咳吐泡沫血痰,或吐血、便血
    痰迷心窍、肝风内动——谵妄、昏迷、抽搐
    喘脱——神昏、汗出、肢冷,脉微细欲绝——阴阳消亡危候
    现代意义
    阻塞性肺气肿,为慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等损伤细支气管,使通气阻塞,肺组织弹性减退,容积增大所致。可分为弥漫性肺气肿、小叶中心性肺气肿、灶性肺气肿。临床证候以咳嗽喘促,胸闷满胀,后期肝肿大、水肿等为特征。
    诊查要点
    一、诊断依据
    1.病史:有慢性肺系疾患多年,反复发作,一般经10…20年形成。病程:时轻时重,缠绵不愈。多见于老年人。
    2.诱因:外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒
    3.临床表现:咳、喘、痰、胀、瘀
    4.兼证:心悸,面唇紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,甚则喘脱,或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。
    5.体征:桶状胸,双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音;心音遥远;胸部叩诊呈过清音。
    二、相关检查
    1.X线检查:轻度多无异常表现,随着病情进一步加重,肺脏过度充气,残气量增加;重度肺气肿时,胸廓扩张,肋间隙增宽,肋骨平行,活动减弱,膈降低且变平,两肺透亮度增加,肺血管增粗、紊乱,右下肺动脉干扩张,右心室增大。
    2.心电图:右心室肥大,电轴右偏,顺钟向转位,出现肺型P波。
    3.血气分析:低氧血症或合并高碳酸血症,PaO2 ↓, PaCO2↑;肺泡动脉氧分压'P(A…a)O2'增大。
    4.肺功能测定:(1)正常人20…30岁残气容积(RV)及残气容积占肺总量(TLC)百分比小于或等于25%,60—70岁者小于或等于40%,如超过标准时提示残气量增大,肺泡过度膨胀。
    (2)最大通气量:正常男性约104升,女性80升,如低于预定值的80%,则表示阻塞性通气障碍。
    (3)第一秒用力呼气容积(FEV1)及1秒用力呼气容积占用力肺活量(FVC)百分比为83%±10%,低于70%时表示阻塞性通气障碍。
    (4)最大呼气中段流速,正常人为2…4升/秒,肺气肿时低于1。5升。
    (5)最大呼气流速—容积(MEFV)曲线的峰值与V50/V25(V50V25分别代表50%、25%肺活量最大呼气量)减低。
    (6)闭合容积占肺活量百分比(CV/VC%)及闭合容量占肺总量百分比(CC/TLC%)增大。
    5.其它:血RT:RBC、HGB升高;WBC、N增高。血液流变学检查:全血黏度和血浆黏度可增加。血生化:肝、肾功能可异常,血清电解质紊乱。CT可帮助了解肺气肿的部位和严重程度;核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能状况,常不属一般临床诊断治疗所必须。
    三、病证鉴别
哮病、喘证——均以咳而上气、喘满为主症
哮病——呈反复发作的一个疾病,以喉中哮鸣有声为特征
喘证——是多种急慢性疾病的一个症状,以呼吸气粗困难为主要表现
肺胀——是多种慢性肺系疾病日久积渐而成,除咳喘外,尚有心悸、唇甲紫绀,胸腹胀满,
        肢体浮肿等症状
关系——肺胀可隶属于喘证的范畴,哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀
    肺胀因外感诱发,病情加重时——还可表现为痰饮病中的“支饮”证

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