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第17部分

中医内科学(七版)-第17部分

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    6.主要延长动作电位过程类  黄杨碱D、延胡索碱Ⅰ、木防己碱,通过延长动作电位过程,抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有抗心律失常的作用。
                                          (广东医学  1985;(9):33)
    名老中医经验
    1.功能性心律失常(朱锡祺)  心动过速:太子参15g麦冬15g五味子6g淮小麦30g甘草6g大枣7枚,丹参15g百合15g生龙牡各30g磁石30g。心悸甚—加生铁落30g,便秘加生大黄3…4。5g。                                  
   2.阵发性心动过速(费一峰)三参珍灵汤:太子参、丹参各18g  苦参18…24 g  珍珠母30g  磁石30g缬草(可用甘松代)桑寄生各15g 炙甘草6g。阴虚—加生脉饮;胸阳不振,痰浊瘀阻者—加栝楼、薤白、桂枝、半夏等;气滞血瘀—重用丹参,加黄芪、赤芍、桃仁、红花等。
    3.过早搏动(夏翔)
    (1)活血宽胸汤:丹参15g  川芎、葛根、玄参、麦冬、玉竹各15g。适用于心脉瘀阻,心阴亏损,多属于器质性早搏。
    (2)养血宁心汤:当归、党参各12g  麦冬10g  五味子5g  淮山药30g大枣5枚,炙甘草9g  远志5g  茯神9g。适用于气血不足,心神不宁,多属于功能性早搏。
    4.房室传导阻滞(顾宣文)  麻辛附子汤加味:麻黄30g 熟附子15g细辛9g  肉桂15g 龙骨30g牡蛎30g 檀香9g 郁金12g 红花12g 川芎12g 炙甘草10g。体会:麻黄用量宜大,可由30g增至120g,并采用多次分服法,使药力持续而稳定在一定的水平上,在治疗中并无发汗之弊。
     专方辨证论治
    一、过早搏动
    1.心率1号  黄芪  党参  五味子  炙甘草  当归  熟地黄  丹参  降香(后入)石菖蒲各30g  。水1200ml浓煎成600ml,分3次服,10天为一疗程。功用:益气滋阴,理气活血,养血安神。
    药理研究:黄芪、党参调节细胞的代谢功能,促进心肌细胞内cAMP的增加,间接改善心肌细胞的电生理特性;丹参、当归、降香增加冠脉血流量和心肌营养血量,利于消除局部缺血、损伤、炎症、瘢痕引起的异位自律性;甘草能增强心肌功能,提高中枢神经的兴奋性,有利于抑制异位自律点;地黄浸膏中等浓度时有强心作用,并能通过影响心脏的电生理特性来抗心律失常;五味子能调节中枢神经及自主神经的功能;菖蒲具有明显的抗心律失常作用。合之具有控制心肌细胞的自律性,改善心肌的传导功能的作用。
    2.益气活血温阳补肾方  生黄芪  党参  补骨脂  麦冬各15…30g桂枝9…12g炙甘草  赤芍  淫羊藿  鹿衔草各15 g 五味子9 g  红花6 g 生地30…45g  丹参30g水煎服,日1剂,1个月1疗程。功用:益气活血,温阳补肾。
    3.养心定搏汤  生地30…60g  麦冬12…24g  桂枝15…30g 党参15…30g 炙甘草12…30g  麻子仁10…20g  生姜3…8片  红枣10…20枚  阿胶10…20g(烊冲)生龙牡各30g  生龙齿130g  川芎10…15g  丹参15…30g 琥珀粉1。0…1。5g(吞)。用水约1500ml,黄酒250…500ml,浸泡30分钟以上,然后煎头汁600ml(或煎头汁400ml,二汁200ml混合)。煎煮到最后几分钟,可将锅盖打开,使酒气散尽,乘药汁热时溶入阿胶,分2…3次服,每次200…300ml,琥珀宜以蜂蜜适量调服,日1剂,症状减轻后可隔日1 剂。
    4.三参稳律汤  红参6 g 丹参30g  苦参15…30 g 当归30 g 麦冬12 g 五味子12 g 薤白9g  茯苓15 g 炒枣仁30g  琥珀粉3g(冲)。水煎服,日1剂,2次分服。功用:益气化瘀,养阴宁心。
   二、阵发性室上性心动过速
    1.炙甘草汤合生脉散加减  太子参15g  麦冬12g  黄芪12 g 炙甘草9g  生地12g  五味子10g  阿胶10g(烊)大枣3枚  酸枣仁10 g 丹参10g  红花10g。水煎服,日1剂。功用:益气养阴,养血安神。
    2.定心汤  龙眼肉30 g   酸枣仁15 g 山茱萸15g  柏子仁12g  生龙骨12g  生牡蛎12g  乳香3g  没药3g。水煎服,日1剂。功用:补益心脾,养血安神。
   3.三参汤  苦参20 g 丹参15 g 党参20g 大枣6枚。水煎服,日1剂,2次分服。功用:益气活血安神。
    药理:苦参的有效成分主要是生物碱、黄酮类、甾醇、氨基酸等,其抗心律失常作用机制可能与其抑制心肌细胞的自律性和兴奋性,延长有效不应期有关。丹参主要成分为丹参酮。其作用主要是扩张冠状动脉,增加冠脉血流量,改善心脏功能,同时还能抗凝,促进纤维蛋白原溶解,并能扩张周围血管而降血压,另外还有镇静、镇痛作用。党参主要成分为皂甙、糖类及微量生物碱,具有生高红、白细胞,升高血糖,增强机体抵抗力,降低心肌兴奋性,扩张周围血管而降压等作用。大枣能降低血中胆固醇,增加血清蛋白,同时具有营养心肌细胞的作用。
     三、心房扑动和心房颤动
    1.复脉散  肉桂1。5g  人参2g  三七2g  沉香2g  阿胶5。5g  北五加皮0。5g  大黄0。5g  朱砂0。5 g 珍珠0;5g  川贝3g  元胡5 g 琥珀粉1g。研粉;每剂含生药24克;每日8g;3次冲服;治疗1…4周。温阳复脉;宁心安神。
    2.重镇安神方  生龙牡(先煎)各24g  首乌藤24 g 鸡血藤24g  紫石英(先煎)18g 紫贝齿(先煎)18g  当归18 g 炒枣仁12g  远志12 g 柏子仁20g  合欢皮20 g 炙百合20g  丹参15g  琥珀粉3g(冲)朱砂1g(冲)水煎服,日1剂。益气养心,安神定悸。
    3.宁心复律汤   人参9g(另煎)麦冬5g五味子9 g 桂枝6…9 g 赤白芍各6…9 g 丹参30g  甘草9 g 生龙牡各25g(先煎)  琥珀粉6…9g(冲)。水煎服,日1剂,分2次服。双补气阴,调和阴阳,活血通络,安神定悸,通调血脉,调整心率。(银川市中医医院主任医师董平)
    四、房室传导阻滞
    1.温通复脉汤   党参10…15 g 黄芪10…15g  柴胡10g  干姜10g  升麻10g  肉桂1。5…3g(后下)  白术10 g 当归10g  陈皮10g  麻黄3…6 g 细辛3…6g  制附子10 g 炙甘草10g。水煎服;日1剂。或作丸剂。每次3克;日3次。益气补阳;温经散寒;提高脉率。(中国中医研究院西苑医院及老年医学研究所陈可冀)
   2.强心饮  党参  黄芪  丹参  麦冬各15g  益母草30g  附子9…15g  淫羊藿12g  黄精12 g 甘草6g。水煎服每日1剂。温阳益气,活血通脉。
    现代研究:附子、麦冬有明显的强心作用。附子注射剂还能对抗垂体后叶素所引起的大鼠心肌缺血和心律失常;黄芪对正常心脏有加强其收缩的作用,对因疲劳而陷于衰竭的心脏,其强心作用更为明显;丹参具有抗心肌缺血,扩张冠状动脉及抗动脉粥样硬化作用,并对心率紊乱有较好疗效;黄精有防止动脉粥样硬化的作用;小量益母草碱能增强离体蛙心的收缩力;淫羊藿有扩张冠状动脉作用,对垂体后叶素引起的大鼠急性心肌缺血有保护作用,并能明显缩短肾上腺素或毒毛旋花子甙K所引起的实验性心律失常。
    3.参附汤合冠心Ⅱ号加减   党参12g   附子10g (先煎)  仙灵脾12g  桃仁  丹参  红花  川芎  当归各10g。水煎服,日1剂。温阳益气,活血化瘀。动物实验及临床观察均发现附子能增强心肌收缩力,改善窦房结及房室传导阻滞,希氏束心电图证实附子能缩短A…K间期,有类似于β受体兴奋剂异丙肾上腺素的作用。
    4.生脉饮合补阳还五汤  黄芪30…60 g 丹参30…60g  地龙  太子参各20…30g 五味子  当归各10…15 g 川芎  桃仁 红花各10 g 水煎服,日1剂。温养心肾,通阳复脉。
                  第二节        胸        痹

       定义
    胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。
       释义
    “心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢五邪》也有心痛之病名,又有“卒心痛”、“厥心痛”(《素问谬刺论》)、“真心痛”(《素问厥论》)
    “胸痹”首见于《金贵要略》
    后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。均指以左胸膺或   中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。
     流行病学心脑血管病已成为危害人类健康的“第一杀手”。我国人群心脑血管病发病率逐年上升。全国每年心脑血管病死亡人数约260万,平均每小时死亡300人。
     历史沿革
    1.《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。《素问?脏气法时论》:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”《素问?厥论》:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”
    2.《金贵要略?胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”(心痛时发时缓)为本病的特点,其病机以阳微阴弦为主,以辛温通阳或温补阳气为治疗大法,并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂,为后世医家所宗法。
     3.唐?孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述,并提出”胸痹引背时寒,间使主之。”强调针灸治疗。
     4.金元时代丰富了本病的治法:组方配伍多以芳香、辛散、温通之品,每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。
    5.明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈,如《丹溪心法?心脾痛》:“心痛,即胃脘痛”。明?王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别,并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛,开活血化瘀治疗心痛之先河。
    6.清?陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛,《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛,至今沿用不衰。
    范围
    相当于——缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死
    其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者,也可参照本节内容辨证论治。
    病因病机
    一、病因
    寒邪内侵  
素体阳虚,胸阳不振——阴寒之邪乘虚而入→寒凝气滞,寒邪伤阳→胸阳不展,
                      血行不畅→痹阻胸阳→胸痹
《医门法律中寒门》:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”
《类证治裁胸痹》:“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。”
本病常因阳虚感寒而发作,如天气变化、骤遇寒冷而卒发。
    2.饮食失调
过食膏粱厚味,嗜好烟酒→损伤脾胃→运化失健→湿→痰浊→上犯心胸,阻遏
                        心阳→胸阳不展,气机不畅→心脉痹阻→胸痹
痰浊痹阻,留恋日久→痰阻血瘀,痰瘀互结→胸痹                      遏
嗜食辛辣醇酒厚味→湿热内蕴→湿郁成痰,热郁化火→痰火犯于心胸→心阳被
    3.情志失调
忧思伤脾,脾失健运→津液不布→痰浊
郁怒伤肝,肝失疏泄→肝郁气滞→气郁化火→灼津为痰   →气滞痰阻→血行不
          畅→气滞血瘀,或痰瘀交阻→胸阳不运,心脉痹阻→不通则痛
《杂病源流犀烛心病源流》:“总之七情之由作心痛,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛”。
    因肝气通于心气,肝气滞则心气乏,故七情太过,是致病的常见原因。
    4.劳倦内伤
劳倦、久病→脾胃虚弱,运化失职→气血亏虚→心脉失养→拘急而痛
积劳伤阳→心肾阳虚→鼓动无力→胸阳不展,阴寒内侵→血脉不畅→胸痹
    体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发:如走急路,上楼梯,上坡路出现胸痛是典型的劳力型心绞痛,疼痛常发生于劳力当时,,且常在停止劳动后很快消失。
    5.年迈体虚
年老→肾气自半,精血渐亏→
  肾阳虚衰→不能鼓动五脏之阳→心气不足,或心阳不振→血脉失于温运→痹
              阻不畅→胸痹
  肾阴亏虚→则不能濡养五脏之阴→水不涵木→不能上济于心→心肝火旺,心
                                耗伤→心脉失于濡养→胸痹
  心阴不足→心火炽盛→下灼肾水→进一步耗伤肾阴
  心肾阳虚→痰饮乘于阳位→阻滞心脉
以上诸虚—因虚致实→寒凝、气滞、血瘀、痰浊→胸阳失运,心脉阻滞→胸痹
    冠心病发病的相关因素:①性别、年龄;本病男性多于女性,多发于40岁以上;②遗传因素;③高甘油三脂或高胆固醇

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