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第19部分

中医内科学(七版)-第19部分

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           (痛、闷、胖、痰)
证机概要——痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞
治法——通阳泄浊,豁痰宣痹
代表方——栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减       
          两方均能温通豁痰
          前方偏于通阳行气,用于痰阻气滞,胸阳痹阻者
          后方偏于健脾益气,豁痰开窍,用于脾虚失运,痰阻心窍者
常用药——栝楼、薤白—化痰通阳,行气止痛
          半夏、胆南星、竹茹—清化痰热
          人参、茯苓、甘草—健脾益气
          石菖蒲、陈皮、枳实—理气宽胸
加减——①痰浊郁而化热—黄连温胆汤加郁金
        ②痰热兼有郁火—加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥
        ③大便干—加桃仁、大黄
        ④痰浊与瘀血并见者—合桃红四物汤
临证备要——①此型常用药物:天竺黄、天南星、半夏、栝楼、竹茹、苍术、
             桔梗、莱菔子、浙贝母。②痰浊每因过食肥甘,贪杯好饮,伤及
            脾胃,聚湿生痰;痰为阴邪,其性粘滞,易伤阳气,阻滞血行,
            而致气虚阳虚、湿浊痰阻。治疗应着重健运脾胃,在祛痰的同时,
            配伍健脾益气之品,以消生痰之源,痰化气行,则血亦行。必要
            时配以益气温阳之品。
     4.寒凝心脉证
症状——卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧—阴寒内盛,寒气客于背俞之脉
                                            心脉不通,不通则痛
        多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重—寒为阴邪
        心悸,胸闷气短,手足不温,冷汗出,面色苍白—寒凝胸中,胸阳失
                                     展,心气痹阻,营血运行不畅
        苔薄白,脉沉紧或沉细—阴寒之象
            (痛、悸、冷、汗)
证机概要——素体阳虚,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振
治法——辛温散寒,宣通心阳
代表方——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减
          两方均能辛温散寒,助阳通脉
          前方—重在通阳理气,用于胸痹阴寒证,见心中痞满,胸闷气短者
          后方—温经散寒为主,用于血虚寒厥证,见胸痛如绞,手足不温,
                冷汗自出,脉沉细者
常用药——桂枝、细辛—温散寒邪,通阳止痛
          栝楼、薤白—化痰通阳,行气止痛
          当归、芍药、甘草—养血活血
          枳实、厚朴—理气通脉
          大枣—健脾和营
备选方——阴寒极盛之胸痹重症(胸痛剧烈,心痛彻背,背痛彻心,痛剧无休 止,
          伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微)—乌头赤石脂丸加筚拨、
          细辛、高良姜
            乌头——雄烈刚燥,散寒通络止痛
            附子、干姜——温阳逐寒
            川椒——温经下气而开其郁
            赤石脂——固涩收敛心之阳气(含丰富的镁离子,能启动Na+…K+
                      泵,从而加强心肌收缩力)
加减——①胸痛并有瘀血之象—加川芎、赤芍、降香、乳香、元胡、筚拨
        ②痛剧而四肢不温,冷汗自出—即刻含化苏合香丸或麝香保心丸
临证备要——本证当以芳香走窜、温通行气类药物治疗为主:桂心、吴茱萸、
            干姜、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香等,近
            几年研制的喷雾剂、含化剂等速效、高效制剂,可用于急救。实
            验研究证实,芳香温通类药物大多含有挥发油,具有解除冠脉痉
            挛,增加冠脉血流量,减少心肌耗氧量,改善心肌供血作用,同
            时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的作用。但此类药物具有
            辛香走窜之弊,应中病即止,以防耗伤阳气。
    5.气阴两虚证
症状——心胸隐痛,时作时止—思虑劳伤,或劳累疲乏,耗损气阴,血行瘀滞
        心悸气短,动则益身甚— 心气不足,动则气耗
        伴倦怠乏力,声低气微,面色光白—心脾气虚
        易于汗出—汗为心液,气虚不摄
        舌淡红,舌体胖且边有齿痕,脉细缓或结代—气阴两虚之象
证机概要——心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞
治法——益气养阴,活血通脉
代表方——生脉散合人参养荣汤   
          两者均能补益心气
          生脉散—长于益心气,敛心阴,适用于心气不足,心阴亏耗者
          人参养荣汤—补气益血,安神宁心,适用于胸闷气短,头昏神疲等
 常用药——人参、黄芪、炙甘草—大补元气,通经利脉
           肉桂—温通心阳
           麦冬、玉竹—滋养心阴
           五味子—收敛心气
           丹参、当归—养血活血
加减——①兼气滞血瘀—加川芎、郁金(行气活血)
        ②兼痰浊—茯苓、白术、白豆蔻(健脾化痰)
        ③兼纳呆、失眠(心脾两虚)—茯苓、茯神、半夏曲、远志、柏子仁、
                                  炒枣仁
备选方——①心脾两虚(神疲乏力,失眠多梦,纳呆)—养心汤加减:茯苓、
           茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁、当归、川芎。②以心气虚
           为主者—保元汤合甘麦大枣汤:人参、黄芪、炙甘草、肉桂(或易
           桂枝)、丹参、当归、淮小麦、大枣
临证备要——常用补心气药物:人参、党参、黄芪、大枣、太子参。药理研究
            证明,黄芪能增强正常心脏的收缩力,对中毒和疲劳而衰竭的心
            脏,有增强心肌收缩力的作用。尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。
            生脉散有正性肌力的作用,可增加冠状动脉血流量,改善心脏缺
            血状况,减少心肌耗氧量
    6.心肾阴虚证
症状——心痛憋闷时作—素体阴虚,或思虑劳心过度,耗伤营阴,心肾阴虚,
                      水不济火,虚火内灼,心失所养,血脉不畅
        虚烦不眠—虚火扰心,心神不安
        腰膝酸软,头晕耳鸣—肾阴亏虚
        口干便秘—大肠津亏
        舌红少津,苔薄或剥,脉细数或结代—阴虚火甚
证机概要——水不济火,虚热内扰,心失所养,心脉不畅
治法——滋阴清火,养心和络
代表方——天王补心丹喝炙甘草汤加减
          两方均为滋阴养心之剂
          前方养心安神为主,治疗心肾两虚,阴虚血少者
          后方以养阴复脉见长,主要用于气阴两伤,心动悸,脉结代之症
常用药——        生地、玄参、天冬、麦冬—滋水养阴清热
           天王   人参、炙甘草、茯苓—补益心气,寓从阳引阴之意
           补心   柏子仁、酸枣仁、五味子、远志—养心安神,化阴敛汗
           丹     丹参、当归身—养心活血而通心脉
                  桔梗、朱砂—引药如经
           炙甘   炙甘草—甘温补中益气,缓急养心
           草汤   人参—益气健脾
                  地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣—滋阴补血
加减——①阴不敛阳,虚火扰神(虚烦不眠,舌尖红少津)—酸枣仁汤以清热
                             除烦安神,不效者,黄连阿胶汤
        ②风阳上扰—珍珠母、磁石、石决明、琥珀粉
        ③心肾阴虚兼头晕目眩,腰膝酸软,遗精盗汗,心悸不宁,口干咽燥,
                    —左归饮(滋阴补肾,填精益髓)
        ⑤兼气滞—加绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、延胡索、栝楼
      7.心肾阳虚证
症状——心悸而痛,胸闷气短—阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀阻
        动则更甚— 动则气耗
        自汗—气虚不能敛汗
        面色光白 ,神倦怯寒,四肢欠温—心肾阳虚,形体失温
        四肢肿胀—阳虚水停
        舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细而迟—脾肾阳气不足之征
证机概要——阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行淤滞
治法——温补阳气,振奋心阳
代表方——参附汤合右归饮加减
          两方均能补益阳气
          参附汤—大补元气,温补心阳
          右归饮—温肾助阳,补益精气
常用药——人参—大补元气
          附子—温补真阳
          肉桂—振奋心阳
          炙甘草—益气复脉
          熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂—温养肾气
加减——①伴气滞血瘀—薤白、沉香、降香、檀香、砂仁、香附、鸡血藤
                        泽兰、红花、桃仁、延胡索、乳香、没药
        ②阳虚寒凝心脉(心痛较剧者)—鹿角片、川椒、吴茱萸、筚拨、良
                                       姜、细辛、川乌、赤石脂
        ③兼水饮上凌心肺(水肿、喘促、心悸)—真武汤加汉防己、猪苓、
                                               车前子、北五加皮
        ④阳虚欲脱厥逆者—四逆加人参汤;或参附注射液40…60ml+5%250…
                           500ml静滴
临证备要——①李明富:阳虚心痛治宜益气温阳,活血化瘀,一般常选用党参、
            黄芪、白术益气扶正,病情较重者加红参或人参;肉桂、附子、
            淫羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、鹿茸等温经散寒,
            温肾助阳;川芎、丹参、莪术、当归、赤芍、红花等活血化瘀。
            ②陈可冀:老年人心肾气虚或阳虚,不能温润五脏,温煦心阳,
            故心痛发作时,疼痛症状可以不重,但体乏无力,畏冷胸闷,气
            短自汗却可能较甚,予保元汤补益心脾肺肾诸脏,冲服细辛、沉
            香各0。5克常有较好效果。老年人舌质紫黯,有时可见瘀斑,其
            心绞痛者出现率较高,可用保元汤冲服复方血竭散(血竭、沉香、
            琥珀粉、冰片、三七、元胡)起补虚、理气、活血、定痛作用。
      其它疗法
    1.速效救心丸  川芎、冰片等组成。活血理气止痛,增加冠脉血流量,缓解心绞痛,治疗冠心病胸闷憋气,心前区疼痛,每日3次,每次4…6粒。急性发作时每次10…15粒。
    2,苏合香丸(《和剂局方》)  芳香开窍,理气止痛。治疗胸痹心痛,属于寒凝气滞证。每服1…4丸,疼痛时用。
    3.苏冰滴丸  苏合香、冰片等组成。芳香开窍,理气止痛。治疗胸痹心痛,真心痛属于寒凝气滞证。每服2…4丸,每日3次。
    4.冠心苏合丸  苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香组成。芳香开窍,理气止痛。用于胸痹心痛,气滞寒凝等,也可用于真心痛。
     急性发作期以消除疼痛为首务,可选用或合并应用如下措施:
    1.寒证心痛气雾剂(香附、肉桂等)   温经散寒,理气止痛,用于心痛苔白者,每次舌下喷雾1…2次。
    2.热症心痛气雾剂(丹皮、川芎等)  凉血清热,活血止痛。用于心痛苔黄者,每次舌下喷雾1…2次。
     3.麝香保心丸(麝香、蟾酥、人参等)  芳香温通,益气强心。每次含服或吞服1…2粒。
    4.活心丸(人参、五灵脂、麝香、熊胆等)  养心活血,益气强心。每次含服或吞服1…2丸。
    5.川芎嗪注射液4…120mg+5%500ml,静滴,日1次;复方丹参注射液20…30ml+10%500ml,静滴,日1…2次;参麦注射液100ml+10%250ml静滴,日1次,不仅对休克、心律失常、心力衰竭有效,且对心绞痛也有效。
     名老中医经验
    1.瘀血痹阻  双和散(蒲辅周):人参90g(或党参)  茯神30g 远志肉(甘草水浸一宿  炒)15g  九节菖蒲(米泔水浸炒)60g 丹参(甜酒浸炒)30g 香附(童便浸炒)60g  没药(麸炒)15g 琥珀粉15 g 血竭(研)15 g 鸡血藤15g。共为细末和匀,每次服1。5…3克,空腹温酒下,日3次(血竭也可用藏红花或红花)。
    施今墨:心绞痛总属血行不畅所致。余治此以丹参、三七为主药,辅以菖蒲、远志,至于栝楼、薤白、二陈及桂枝汤之类也常用之。丹参活血,通心包络也可补心,生血

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