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第31部分

中医内科学(七版)-第31部分

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            当佐川楝子、绿萼梅、佛手等药物以疏肝醒胃(胡建华)
         ②小柴胡汤治疗胃痛(魏雅君)  虚寒胃痛,小建中汤加黄芪本属对症之施,但有的患者服之不应,每投小柴胡汤收效甚速。其义在以疏为导,以通为主,更有和胃降逆、扶正之功。故虚劳内伤、中气不足、土受木克之见阳涩阴弦脉象者皆可用之,可疏肝之郁,补中之虚,宣胃之滞,使枢机升降,仲景曰:“上焦得通,津液得下,胃之因和”。柴胡用量宜大,黄芩易白芍。
          ③延年半夏汤(岳美中)  方载《外台》:半夏12  槟榔6  桔梗3  枳实3前胡6  鳖甲9人参3  吴茱萸3  生姜3,水煎服,日1剂。适应症:(1)胃脘部疼痛剧烈,痛及左侧胸部及肩胛部;(2)患者屈其上体抵压疼痛之部位,以冀图减轻疼痛者;(3)疼痛时发时止;(4)嗳气欠伸,呕吐后疼痛可缓解者。
    4.湿热中阻证
症状——胃脘疼痛,痛势急迫,脘闷灼热—湿热蕴结于胃,胃气郁滞
        嘈杂,口干口苦,口渴不欲饮—热中兼湿
        纳呆恶心—湿热中阻
        小便色黄—湿热内盛,下注膀胱
        大便不畅—湿热蕴结于肠,气机不畅
        苔黄腻,脉滑数—湿热中阻之征
证机概要——湿热蕴结,胃气痞阻
治法——清化湿热,理气和胃
代表方——清中汤加减       (《医宗金鉴》)
          本方清化中焦湿热,适用于痛势急迫、胃脘灼热、口干口苦的胃痛
常用药——黄连、栀子—清热化湿——黄芩、蒲公英
          茯苓、半夏、白蔻—健脾除湿——藿香、苍术
          陈皮、甘草—理气和胃
备选方——黄连温胆汤加味:半夏、枳壳、竹茹、陈皮、厚朴、黄连、藿香、
          佩兰、苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙
加减——①恶心呕吐—加橘皮、竹茹
        ②大便秘结—生大黄(后下)
        ③气滞腹胀—加厚朴、枳实
        ④纳呆少食—加神曲、谷麦芽
     热宜清:三黄石膏汤、龙胆泻肝汤:栀子、知母、龙胆草、竹茹
临证备要——①本证可见于慢性胃炎,胃镜象见浅表糜烂、充血及浅表溃疡者
            加连翘、蒲公英、半枝莲;分泌物粘稠—加生苡仁、冬瓜仁;有
            十二指肠内容物反流者—加少量生大黄(3…6)或 制大黄,或加
            入黄芩、半夏、生姜,疗效较佳
     ②小陷胸汤治疗湿热气滞型胃脘痛(急、慢性胃炎)(王长瀛)方中半夏燥湿化痰,下气散结,消胸腹痰湿之滞,治心下急痛、痞坚,温走散,和胃之力颇著。黄连清热解毒,泻心胃肝胆之实火,燥肠胃积滞之湿邪,气寒味苦,健胃之功独长。栝楼实甘寒滑润,性降属阴,清肺胃之热而涤痰导滞,宽中下气,消胀散结,降火且不犯胃气,润燥而通利大肠。合用之则辛开苦降,润燥相济,善治湿(痰热)互结之内阻,恢复中焦胃气之冲和。用之使湿(痰热)清化气机调畅而疼痛自止。胀满嗳气较著加香附、枳壳、川楝子、莱菔子、桔梗;嘈杂吞酸加栀子、竹茹、公英、石斛、生麦芽;痛剧加元胡、没药或细辛。
    5.瘀血停胃证
症状——胃脘疼痛,痛如针刺,或似刀割—瘀血内阻,胃络壅滞,不通则痛
        痛有定处,按之痛甚,痛时持久—血属有形之邪
        食后或入夜痛甚—血属阴,食后、夜间瘀血加重
        或见吐血黑便—瘀血内阻,血不循经
         舌质紫黯,有瘀斑,脉涩—血瘀之象
证机概要——瘀停胃络,脉络壅滞
治法——化瘀通络,理气和胃
代表方——失笑散合丹参饮加减
          前方活血化瘀 ,后方化瘀止痛,合用加强活血化瘀作用,适用于治
          疗胃痛如针刺或痛有定处之证 
常用药——丹参、蒲黄、五灵脂—活血消瘀止痛
          檀香、砂仁—行气和胃
          三七—活血止血
          大黄—荡涤肠胃,调畅气机
加减——①胃痛甚者—加延胡索、木香、郁金、枳壳、百草霜
        ②气虚无以行血(四肢不温,舌淡脉弱)—加党参、黄芪、仙鹤草、
        ③便黑—加三七粉、白芨粉
        ④阴虚(口干咽燥,舌光无苔,脉细)—加生地、麦冬
        ⑤血化验中有壁细胞抗体—重用活血化瘀,常用血府组逐瘀汤加减
临证备要——                                          
    ①重视活血化瘀药物的配伍:溃疡及其周缘充血、水肿、糜烂是活动期溃疡的基本病变,且溃疡病多有病程较长、反复发作的特点,即“病久多瘀”。而活血化瘀药物可使局部组织血管扩张,血流加速,改善血运及组织营养状态,从而消除充血、水肿,以促使炎症的吸收及溃疡面的愈合。
    ②胃痛久发有瘀者用小栝楼1只,红花2。4  炙甘草6,水煎服。疼痛顽固者,加醋五灵脂,增强活血止痛之功(颜亦鲁)。
    ③胃阴不足,瘀热内阻——乌英合剂(程中凯):乌贼骨、蒲公英、生地黄、白芍、麦冬、乳香、炙甘草
    ④益中活血汤:黄芪30  肉桂8  吴茱萸10  丹参15  乳香8  没药8  生蒲黄15  三棱10  莪术10  川芎12  乌药10  。温中散寒,理气活血,消肿生肌。主治慢性萎缩性胃炎(孙咸茂)。
    6.胃阴亏虚证
症状——胃脘隐隐灼痛—郁火伤阴,胃络失于濡润,且阴虚则生内热
        似饥而不欲食—虚火消谷则似饥,胃虚不能消磨水谷则不欲食
        口干咽燥,或口渴思饮—胃阴不足,津液不能上承
        消瘦乏力—胃虚精微不足,形体失养
        大便干结—津液不足,大肠失润
        五心烦热,舌红少津,脉细数—阴虚火旺之象
    本证可见于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、碱性返流性胃炎
证机概要——胃阴亏耗,胃失濡养
治法——养阴益胃,和中止痛
代表方——一贯煎合芍药甘草汤加减
          前方养阴益胃,后方缓急止痛,合之滋阴而不腻,止痛又不伤阴,
          适用于隐隐作痛、口干咽燥、舌红少津的胃痛
常用药——沙参、麦冬、生地、枸杞子—养阴益胃
          当归—养肝活血而具疏通之性
          川楝子、生麦芽—疏肝理气,和胃止痛
          芍药、甘草—缓急止痛                                    酸
加减——①胃脘灼痛,泛酸嘈杂—加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配左金丸以制
        ②胃脘胀痛较剧,兼有气滞—加厚朴花、玫瑰花、佛手等(行气止痛)
        ③大便干结难解—加火麻仁、栝楼仁)(润肠通便)
        ④阴虚胃热—加石斛、知母、黄连(养阴清胃)
临证备要——  津枯宜生:西洋参、石斛、生谷芽、生鸡内金、荷叶、绿萼梅、
                         乌梅、木瓜(胃酸不足,可酸甘化阴)
      7.脾胃虚寒证
症状——胃痛隐隐,绵绵不休—脾胃虚寒,胃络失于温养
        喜温喜按—虚则喜按,寒则喜暖
        空腹痛甚,得食痛减—胃络借饮食之暖,以温通血脉
        劳累或受凉后发作或加重—劳则气耗,受寒则虚寒加重
        时呕清水,神疲纳少,四肢倦怠乏力—脾运迟缓,水饮停留,胃虚和
                                          降无权
        手足不温—脾阳不能达于四肢
        大便溏薄,舌淡,脉软弱—中虚有寒,脾阳虚弱之象
证机概要——脾虚胃寒,失于温养
治法——温中健脾,和胃止痛
代表方——黄芪健中汤加减
          本方温中散寒,和胃止痛,适用于喜温喜按之胃脘隐痛
备用方——或合良附丸、理中汤
常用药——黄芪、桂枝、饴糖—甘温补中,辛甘化阳
          白芍、甘草—缓急和营止痛
          生姜、大枣—温胃和中补虚
加减——①泛吐清水较多—加干姜、半夏、茯苓、陈皮(温胃化饮)
        ②泛酸—去饴糖,加左金丸、乌贼骨、煅瓦楞
        ③胃脘冷痛,虚寒较甚,呕吐,肢冷—合里中汤
        ④兼肾阳虚(形寒肢冷,腰膝酸软)—合附子理中汤
        ⑤无泛吐清水或手足不温—改用香砂六君子汤
    虚宜补:健补脾胃—四君子汤:人参、黄芪、山药、莲子肉苡米、芡实、 
                                白扁豆、白术
临证备要——①黄芪健中汤是公认的治疗消化性溃疡的有效方剂。山西省中医       
            研究所曾观察到黄芪、甘草两药有特殊的功效。实验研究证明:
            黄芪能扩张血管,改善血行,使缺血的细胞恢复活力,生黄芪可
            防止幽门结扎所致胃溃疡的发生,还能抑制胃液的分泌,减少游
            离酸和酸度,使PH值上升。甘草补中缓急止痛,其提取物甘草次
            酸可促进溃疡愈合。
          ②甘草粉蜜汤(《金贵要略》):甘草60  米粉30蜂蜜120。先煎甘
           草去渣,后下粉、蜜煎少许,频服,日1剂。此类胃痛有时用六君
            子汤、小建中汤 、里中汤之类疗效不好,以此方治疗每获良效。
         ③胃痛治肾(祝堪予)  钟乳石方:钟乳石30  黄柏10  肉桂65  公英30  甘草6。适用于寒热错综、虚实夹杂、脾胃不和的溃疡病。钟乳石甘温入肾,温阳以暖脾,补虚损。肉桂辛甘大热,入脾肾两经,温肾阳,暖脾火,除冷积,通血脉。(肉桂皮油可刺激胃液分泌,促进消化功能,并可缓解胃肠痉挛以止痛)。黄柏清热燥湿,滋肾降火。公英清热解毒且能健胃(单味公英治疗溃疡病,有促进溃疡面愈合的效用)。甘草补中健脾,缓急止痛,调和药物。
    《内经》谓:“肾者,胃之关也”。李中梓认为先天之本在肾,后天之本在脾,“精血之司在命门,水谷之司在脾胃,故命门得先天之司,脾得后天之司也,是以水谷之海,本赖先天之主。”赵献可也认为饮食入胃,譬如水谷在锅中,必须火煮才能熟。这个火就是命门之火,在下焦蒸熟,始能运化。因此他提出补脾不如补肾的观点。⑤⑥
    ④溃疡病可参用外科治法(巫君玉)  气滞血瘀在溃疡病中带有贯穿性,与外科肿疡的形成机制(气滞→血瘀→红肿成疡)相似,故可应用清热消肿、活血化瘀、托里定痛、养血生肌、益气生血,药如:蒲公英、金银花(清热败毒消肿)地、芍、归、芎(养血和血生肌)乳、没、丹参、三七(活血化瘀)、黄芪(益气生血生肌),运用得当,均可获良效。
    专方辨证论治
    一、消化性溃疡
    1.胃乐汤  党参15g  黄芪40g  白芍20 g 元胡10 g 甘草10g  珍珠层粉3g(分2次冲)枯矾2g。水煎服,日1剂。健脾益气。动物实验表明:本方能增加胃黏膜表面黏液凝胶厚度,使受损胃黏膜内的氨基己糖含量保持在正常的水平,有增强黏液屏障作用,该方还能增加胃窦部黏膜内PG合成,后者具有胃黏膜细胞保护作用。胃乐汤主要是通过增强胃黏膜防御因子,调整了防御因子和攻击因子的平衡而起到治疗消化性溃疡 的作用。
    2.健胃愈疡汤加减  党参15g  黄芪30 g 柴胡15g  白芍15g  白芨15g  青黛6g  珍珠层粉2g(分冲)甘草3g。水煎服,日1剂。健脾益气,疏肝和胃。动物实验研究:柴胡、元胡、白芍具有镇静止痛,并抑制胃酸分泌作用。珍珠层粉、白芨粉有中和胃酸、抗组胺作用。
    3.溃疡合剂  黄芪20g  当归9g白延胡9g  白芍12g  香附10g  乌药7g肉桂3g  甘草9g  白芨12g  乌贼骨15g  。水煎两次,浓缩至75ml ,每服20…30ml,饭前30分钟服,日3次,连服6周1疗程。温中健脾,行气止痛。药理研究:乌贼骨主要含有碳酸钙,可中和胃酸,缓解呕酸及烧心症状,又可促进溃疡面炎症吸收,其内所含的胶质与有机酸和胃液作用后,可在溃疡面形成一层保护膜,覆盖于溃疡面上,阻止出血,减轻局部疼痛。白芨含黏液质,能保护并促进溃疡面愈合。元胡含延胡索乙素等十几种生物碱,既能镇痛,缓解胃肠痉挛性疼痛,又有抑制胃酸分泌,抗溃疡之功。白芍含芍药甙 ,能松弛胃肠平滑肌,故可缓解胃肠痉挛性疼痛。甘草成分FM100与芍药甙有协同镇痛作用。肉桂含桂皮油,对胃肠有缓和刺激作用,能增强消化功能,排除消化道积气,缓解胃肠痉挛。乌药、香附均有镇痛作用,且

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