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第45部分

中医内科学(七版)-第45部分

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   2.阳黄与阴黄    
   临证应根据黄疽的色泽,并结合症状,病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明,发病急,病程短,常伴身热,口干苦,舌苔黄腻,脉象弦数。急黄为阳黄之重症,病情急骤,疽色如金,兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗,病程长,病势缓,常伴纳少,乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。
相关检查
    血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度,结合胆红素,非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸,总胆红素,结合胆红素增高见于阻塞性黄疸,而三者均增高见于肝细胞性黄疽。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外,肝功能、肝炎病毒指标,B超,CT,M刚、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。
'辨证论治'
一、辨证要点
    黄疸的辨证,应以阴阳为纲,阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿,湿重于热,胆腑郁热与疫毒炽盛的不同;阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽,结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。
   二、治疗要点
    黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。化湿可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄;如属寒湿,应予健脾温化。利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说:“诸病黄家,但利其小便。,,至于急黄热毒炽盛,邪人心营者,又当以清热解毒,凉营开窍为主;阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄。
三、分证治疗
阳黄
  1.热重于湿证
 身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,或见心中懊侬,腹部胀闷,口子而苦,恶心呕吐便短少黄赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数。
   证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。
   治法:清热通腑,利湿退黄。
    代表方:茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑,利湿退黄的作用,是治疗湿热黄疸的主方。
   常用药:茵陈蒿为清热利湿退黄之要药;栀子、大黄、黄柏,连翘、垂盆草、蒲公英。清热泻下;茯苓、滑石,车前草利湿清热,使邪从小便而去。
   如胁痛较甚,可加柴胡,郁金,川栋子、延胡索等疏肝理气止痛;如热毒内盛,心烦懊侬,可加黄连、龙胆草,以增强清热解毒作用;如恶心呕吐,可加橘皮、竹茹、半夏等和胃
身目俱黄,黄色不及前者鲜明,头重身困,胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或大




便溏垢,舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。
   证机概要:湿遏热伏,困阻中焦,胆汁不循常道。
   治法:利湿化浊运脾,佐以清热。
   代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较,前者作用在于利湿退黄,使湿从小便中去;后者作用在于利湿化浊,清热解毒,是湿热并冶的方剂。
    常用药:藿香,白蔻仁、陈皮芳香化浊,行气悦脾;茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。
   如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴、半夏,以健脾燥湿,行气和胃。
   本证湿重于热,湿为阴邪,黏腻难解,治法当以利湿化浊运脾为主,佐以清热,不可过用苦寒,以免脾阳受损。如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄。如邪郁肌表,寒热头痛,宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热,利湿退黄,常用药如麻黄、藿香疏表化湿,连翘,赤小
豆,生梓白皮清热利湿解毒,甘草和中。
 3.胆腑郁热证
 身目发黄,黄色鲜明,上腹,右胁胀闷疼痛,牵引肩背咽千,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘,苔黄舌红,脉弦滑数。
   证机概要:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。
   治法:疏肝泄热,利胆退黄。
身热不退,或寒热往来,口苦
代表方:大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆,通腑泄热的作用,适用于肝胆失和,胃腑结
常用药:柴胡、黄芩、半夏和解少阳,和胃降逆;大黄、枳实通腑泄热;郁金、佛手、
茵陈、山栀疏肝利胆退黄;白芍,甘草缓急止痛。
   若砂石阻滞,可加金钱草,海金沙、玄明粉利胆化石陈皮和胃降逆。
   4.疫毒炽盛证(急黄)
恶心呕逆明显,加厚朴、竹茹,
    发病急骤,黄疽迅速加深,其色如金,皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,躁抽搐,或见衄血、便血,或肌肤瘀斑,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。
   证机概要:湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝。
神昏谵语
    治法:清热解毒,凉血开窍。
   代表方:《千金》犀角散加味。本方功能清热退黄,凉营解毒,适用于湿热疫毒所致的急黄。
   常用药:犀角(用水牛角代)、黄连,栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参,丹皮清热凉
血解毒;茵陈、土茯苓利湿清热退黄。
   如神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍;如动风抽搐者,加用钩藤、石决明,另服羚羊角粉或紫雪丹,以熄风止痉;如衄血,便血、肌昧瘀斑重者,可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血;如腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前革,并另吞琥珀,蟋蟀,沉香粉,以通利小便。

(二)阴黄
1.寒湿阻遏证身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。证机概要:中阳不振,寒湿滞留,治法:温中化湿,健脾和胃。
脘腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不
肝胆失于疏泄。
代表方:茵陈术附汤加减。本方温化寒湿,用于寒湿阻滞之阴黄。常用药:附子、白术、干姜,温中健脾化湿;茵陈、茯苓、泽泻、猪苓,利湿退黄。若脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和
胃;若胁腹疼痛作胀,肝脾同病者,当酌加柴胡、香附以疏肝理气;若湿浊不清,气滞血结,胁下症结疼痛,腹部胀满,肤色苍黄或黧黑,可加服硝石矾石散,以化浊祛瘀软坚。
  2.脾虚湿滞证
 面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽,肢软乏力,细。
   证机概要:黄疸日久,脾虚血亏,湿滞残留。
   治法:健脾养血,利湿退黄。
L、悸气短,大便溏薄,舌质淡苔薄,脉濡
代表方:黄芪建中汤加减。本方可温中补虚,调养气血,适用于气血亏虚,脾胃虚寒之
常用药:黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中;当归,白芍、甘草、大枣补养气血;茵
陈,茯苓利湿退黄。
   如气虚乏力明显者,应重用黄芪,并加党参,以增强补气作用;畏寒,肢冷,宜加附子温阳祛寒;心悸不宁,脉细而弱者,加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。
舌淡者
    (三)黄疽消退后的调治    .
   黄疸消退,有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清,肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发生,甚至转成症积、鼓胀。因此,黄疸消退后,仍须根据病情继续调治。
1.湿热留恋证脘痞腹胀,胁肋隐痛证机概要:湿热留恋治法:清热利湿。
饮食减少,口中干苫,小便黄赤,苔腻,脉濡数。余邪未清。
代表方:茵陈四苓散加减。常用药:茵陈,黄芩、黄柏清热化湿;茯苓,泽泻,车前草淡渗分利;苍术,苏梗,
皮化湿行气宽中。
 2.肝脾不调证
 脘腹痞闷,肢倦乏力,
 证机概要:肝脾不调,
胁肋隐痛不适,饮食欠香,大便不调,舌苔薄白,脉来细弦。疏运失职。
  治法:调和肝脾,理气助运。
 代表方:柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气,用于肝脾气滞者;后方偏重于调养肝脾,用于肝血不足,脾气亏虚者。
   常用药:当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝;党参,白术、茯苓、山药益气健脾;陈皮、山楂、麦芽理气助运。
 3.气滞血瘀证
 胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷,面颈部见有赤丝红纹,舌有紫斑或紫点,脉
证机概要:气滞血瘀,积块留着。治法:疏肝理气,活血化瘀。代表方:逍遥散合鳖甲煎丸。常用药:柴胡、枳壳,香附疏肝理气;
鳖甲煎丸,以软坚消积。
'预防调护'
当归、赤芍、丹参、桃仁,莪术活血化瘀。并服
    黄疸与多种疾病有关,本病要针对不同病因予以预防。在饮食方面,要讲究卫生,避免不洁食物,注意饮食节制,勿过嗜辛热甘肥食物,应戒酒类饮料。对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离30—45天,并注意餐具消毒,防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途径传染。注意起居有常,不妄作劳,顺应四时变化,以免正气损伤,体质虚弱,邪气乘袭。有传染性的黄疽病流行期间,可进行预防服药,可用茵陈蒿30克,生甘草6克,或决明子15克,贯众15克,生甘草10克,或茵陈蒿30克,风尾草15克,水煎,连服3—7日。
   关于本病的调护,在发病初期,应卧床休息,急黄患者须绝对卧床,恢复期和转为慢性久病患者,可适当参加体育活动,如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅,肝气条达,有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食,以补脾益肝;禁食辛热、油腻,酒辣之品,防止助湿生热,碍脾运化。密切观察脉证变化,若出现黄疽加深,或出现斑疹吐衄,神昏痉厥,应考虑热毒耗阴动血,邪犯心肝,属病情恶化之兆;如出现脉象微弱欲绝,或散乱无根,神志恍惚,烦躁不安,为正气欲脱之征象,均须及时救治。
  '结  语'
 黄疽是以目黄,身黄、小便黄为主要症状的病证,目睛黄染为本病重要特征,病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或它病续发。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞,瘀血六种,以但以湿邪为主。湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄不利,胆汁泛溢,是黄疸形成的主要病机。
   黄疽的辨证应以阴阳为纲,治疗大法为化湿邪、利/j、便。阳黄当清化,热重于湿证子清热通腑,利湿退黄;湿重于热证予利湿化浊运脾,佐以清热;胆腑郁热证予疏肝泄热,利胆退黄;疫毒炽盛证即急黄,是阳黄中的危急重症,治疗当以清热解毒,凉营开窍为主,阴黄应温化寒湿,如脾虚湿滞,宜健脾利湿。黄疸消退后仍应调治,以免湿邪不清,肝脾未复导致黄疽复发,甚或转成症积、鼓胀。
'临证备要'
    1.黄疽可出现于多种疾病之中,临旺时,除根据黄疸的色泽、病史,症状,辨别其属阴属阳外,尚应进行有关理化检查,区分肝细胞性.阻塞性或溶血性黄疸等不同性质,明确病毒性肝炎,胆囊炎、胆结石,消化道肿瘤或蚕豆黄等疾病诊断,以便采取相应的治疗措施。
   2.必须注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中,应区别病证偏表与偏里、湿重与热重,阳证与阴证。阳黄有短,明,热的特征,即病程短,黄色鲜明,有烦热、口干、舌红、苔黄等热象;阴黄有长、暗,寒、虚的特征,即病程较长,黄色晦暗,常有纳少,乏力、便溏,心悸、气短等虚象和肢冷、畏寒,苔白,舌淡等寒象。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化,以作相应的处理。切不可不顾病情变化,墨守成法,贻误病情。
   3.关于大黄的应用:治疗阳黄证时,常选用茵陈蒿汤,栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂,此类方中均有大黄,吴又可谓“退黄以大黄为专功”。实践证明,茵陈与大黄协同使用,退黄效果更好。如大便干结者,加玄明粉.枳实;若大便溏,可用制大黄,一般连续服用后,大便非但不稀,反而会正常。根据临床体会,大黄除有清热解毒,通下退黄作用外,且有止血、消瘀,化症之功,不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄,即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸,亦可配伍使用大黄。
   4.关于淤胆型肝炎的诊断治疗:淤胆型肝炎主要是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患,较常见的有病毒性、药物性、酒精中毒性、妊娠性、复发性等淤胆型肝炎,共同特征为黄疸持续时间较长,常有皮肤瘙痒,大便色白,血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,碱性磷酸酶、丁—转肽酶,胆固醇明显增高。其病机特点为痰湿瘀结,肝胆络脉阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中,初期多属阳黄,系湿热与痰瘀蕴结,胆汁泛溢;后期多属阴黄,为寒湿痰瘀胶结,正气渐损。
   治疗方面,在参照黄疽病辨证施治的基础上,常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁,莪术、丹参、虎杖

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