中医内科学(七版)-第70部分
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＇医案选读＇
病案一张某，男，42岁。初诊：1964年5月27日。1年前自觉咽喉不舒畅，渐有梗阻之象，继则食道天突穴处似有阻物，咯之不出，咽之
不下，数医院皆疑为肿瘤，心情更加忧郁。据述有的中医认为系工作繁忙，劳累致虚，服中药200多剂，病情未见改善。自觉梗阻之物增大如鸡子，妨碍吞咽，甚则微痛，不能吃硬的食物，大便秘结，不思饮食，胸部不适，平时常有头晕头痛，形体渐瘦，故特至北京诊治。在某医院检查已除外食道癌，唯十二指肠有痉挛现象， 自觉症状依然如上。近4日未大便，脘腹胀满，嗳气厌食，得矢气较舒，睡眠不实，多梦，小便黄，脉沉弦迟，舌质正红，苔薄白带秽。综合脉证，病属气滞热郁，三焦不利，治宜开胸降逆。
处方：全瓜蒌15g，薤白9g，法半夏9g，黄连3卧炒枳实3g，郁李仁6g，川厚朴4．5卧
降香3g，路路通6g，姜黄3扣3剂。
再诊：1964年6月1日。服药后喉部堵塞感减轻，肠呜，矢气多，腹胀减轻，食欲好各沦 第六章 气血津液病证
转，大便日一次，量少成形，睡眠略安，脉沉弦有力，舌质正常，秽腻苔减。续调三焦，宣通郁热，原方加通草3g，续服5剂。
此后于1964年6月6日三诊，1964年6月8日四诊，根据病情药味略有加减，进药10剂之后，精神转佳，患者自觉病除八九，脉缓有力，舌质正常。郁热已解，肠胃渐和，嘱改善
性情急躁，并继服越鞠丸1个月善后。
（高辉远等整理，中国中医研究院主编．蒲辅周医案
病案二
李某，女，48岁。初诊：1975年5月17日。
人民卫生出版社．1972）
近年来头痛持续不已，剧痛时引起泛恶，抑郁不乐，急躁易怒，多疑，精神恍惚，耳中时闻语言声，听后更增烦闷，有时悲伤欲哭，睡眠甚差，恶梦引起惊恐，耳呜头昏，腰酸，白带甚多，神疲乏力，面色无华，舌苔薄腻，脉细数。长期服用镇静剂，效果不显。以上诸症，由于思虑忧愁过度，耗伤心气，兼有肝郁气滞，风阳上扰所致。治拟养心安神，疏肝解郁。炙甘草9g，淮小麦30g，大枣5枚，郁金9g，菖蒲9g，陈胆星9g，铁落60g（先煎），夜交藤30g，蝎蜈片6片（分2次吞服），7剂。
二诊：1975年5月24日。月经宋潮，性情急躁，头痛较以往经期减轻，余症如前。日前小便频急而痛，尿常规检查见白细胞满视野，曾服西药抗菌药片，胃中不舒，现已停服。原方去大枣、菖蒲，加黄芩、知母，7剂。
患者于1975年5月31日来院三诊，1975年6月7日四诊，1975年6月14日五诊，1975年6月21日六诊，每次均以初诊的处方为基础稍加化裁，每次服药7剂。经一个多月的治疗，头痛，心烦、梦多等症均明显减轻，平时已未闻耳语，仅安静时偶有出现，睡眠改善，
日夜可睡9小时，情绪开朗，脉细，苔薄腻。
（上海中医学院附属龙华医院．黄文东医案？郁证
病案三
陈某，女，40岁。
上海人民出版社．1979）
1980年12月30日初诊。1年前因受精神刺激，情志不遂，出现精神错乱，之后常出现幻听，精神抑郁，头晕，四肢酸软，心惊胆怯，夜寐不安，痰多，纳食不馨，心烦，坐立不安，舌黯，苔薄黄，脉细滑。辨证为肝郁化火，与痰互结，痰热内扰神明。治以清热化痰，镇心安神。清半夏10g，陈皮10g，茯苓12g，竹茹10卧枳壳15g，生龙牡各30g（先煎），丹参15，琥珀粉3g（冲），胆南星10g，菖蒲10g，连翘10g，6剂。
二诊：睡眠转安，幻听减轻，纳食增加，大便正常，舌黯红，脉躁动弦滑，再以养阴柔肝安神。浮小麦20g，炙甘草6g，大枣5枚，生龙牡各20g，丹参15g，炒枣仁10g，昌涌10卧远志10卧郁金10g，胆星10g，龙胆草10g，6剂。
三诊：幻听已无，心跳亦平，睡眠安稳，纳增，舌尖红，苔薄，脉弦细，再以原方出入。丹参15g，炒枣仁10g，生龙牡各20g，浮小麦15g，炙甘草5g，茯苓20g，大枣5枚，赤
小豆20g，生苡仁15g，益母草15g，合欢皮15g，6剂。
（董建华著．临证治验．中国友谊出版公司．1986） 中医内科学
＇文献摘要＇
《素问？六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之
《灵枢？口问》：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”
《金匮要略？妇人杂病脉证并治》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭麦大枣汤主之”。“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。
金郁泄之，水郁折之。”
像如神灵所作，数欠伸，甘
《丹溪心法？六郁》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于
《古今医统大全？郁证》：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”
《景岳全书？郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。“初病而气结为气滞者，宜／顷宜开。久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者非情不解”。
《证治汇补？郁证》：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”
《医林改错？血府逐瘀汤所治之症目》：“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀”。“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀”。“俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀”。
《类证治裁？郁证》：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。主治宜苦辛凉润宣通”
第二节 血证
凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的类出血性疾患，统称为血证。在占代医籍中，亦称为血病或失血。
早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢，血泄、衄血、咳血、呕血、溺血，溲血，便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮要略？惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》将数种血证与有关病证列为一个篇章，并最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。《诸病源候沦？血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。 《备急干金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。《济生方？失血沦治》认为失血可由多种原因导致，“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”，而对血证的病机，则强调因于热者多。《素问玄机原病式？热类》亦认为失血主要由热盛所致。《医学正传？血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。自此之后，血证之名即为许多医家所采用。《先醒斋医学广笔记？吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝，降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书？血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。《血证沦》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机，辨证论治均有许下篇 各论 第六章 气血津液病证
多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血，补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。
血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的内科病证，均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄，咳血、吐血，便血、尿血．紫斑等血证。
西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。
＇病因病机＇
血证可由感受外邪、情志过极、饮食不节，劳倦过度、久病或热病等多种原因所导致。而其病机可以归结为火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。
一、病因
1．感受外邪
外邪侵袭，或因热病损伤脉络而引起出血，其中以热邪及湿热所致者为多。如风、热，燥邪损伤上部脉络，则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热损伤下部脉络，则引起尿血、便
血。
2．情志过极
情志不遂，恼怒过度则引起吐血。
3．饮食不节
肝气郁结化火，肝火上逆犯肺则引起衄血、咳血，肝火横逆犯胃
饮酒过多以及过食辛辣厚味，滋生湿热，热伤脉络脾胃虚衰，血失统摄，而引起吐血、便血。4．劳欲体虚
引起衄血，吐血、便血；或损伤脾
神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾，劳欲过度，或久病体虚，导致心，脾、肾气阴的损
伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血，吐血、便血，紫斑；若损伤于阴，则阴虚火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。
5．久病之后
久病导致血证的机理主要有三个方面：久病使阴精伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；久病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；久病人络，使血脉瘀阻，血行不
畅，血不循经而致出血。
二、病机
当各种原因导致脉络损伤或血液妄行寸，就会引起血液溢出脉外而形成血证。正如《三
因极一病证方论？失血叙论》说：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七惰所郁， 自然顺适。万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有
吐、衄．便，利、汗、痰诸证生焉。”
各种原因导致出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄，血溢脉
外两类。正如《景岳全书？血证》说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。，，在火热之中，又有实火及虚火之分，外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火，而阴虚火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚，和气损及阳，阳气亦虚之别。
从证候的虚实来说，由气火亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，在有的情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。
此外，出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行，使出血反复难止。
血证的预后，主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难愈，新病易治，久病难疗。二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重证。三是与兼见症状有关。出血而伴有发热，咳喘，脉数等症者，一般病情较重。正如《景岳全书？血证》说：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”
＇诊查要点＇
一、诊断依据
血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口．鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。出血是一个常见的重要主症，辨治的中心，患者及家属一般均对此高度重视，快速求医诊疗。
1．鼻衄凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，2．齿衄血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，
3．咳血
血由肺，气道而来，经咳嗽而出痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽
4．吐血
均可诊断为鼻衄。
即可诊断为齿衄。
或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫痰喘、肺痨等病史。
发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适，头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛，胁痛、黄疽、症积等病史。
5．便血
大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。
6．尿血
小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。下篇 各论 第六章 气血津液病证？ 403
7．紫斑
肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不退色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、�
