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第75部分

中医内科学(七版)-第75部分

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止痛;桔梗、杏仁宣肺止咳。
   痰饮内结,肺气失肃,见咳逆气急,加白芥子,桑白皮;胁痛甚者,加郁金,桃仁、胡索以通络止痛;心下痞硬,口苦,干呕,加黄连,与半夏、瓜萎合伍以苦辛开痞散结;热盛汗出,咳嗽气粗,去柴胡,加麻黄、杏仁、石膏以清热宣肺化痰。
 2.饮停胸胁证
 胸胁疼痛,咳唾引痛,痛势较前减轻,而呼吸困难加重,咳逆气喘,息促不能平卧,仅能偏卧于停饮的一侧,病侧肋间胀满,甚则可见病侧胸廓隆起,舌苔白,脉沉弦或弦}
证机概要:饮停胸胁,脉络受阻,肺气郁滞。    ;治法:泻肺祛饮。代表方:椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主在
泻肺降气化痰;十枣汤和控涎丹攻逐水饮,用于形体壮实,积饮量多者。
   常用药:葶苈子,桑白皮泻肺逐饮;苏子,瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰;川椒目、苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮,车前子利水导饮;甘遂、大戟、芫花攻逐水饮。
   如用十枣汤或控涎丹峻下逐水,剂量均从小量递增,一般连服3—5日,必要时停二日再服。必须注意顾护胃气,中病即止,如药后呕吐,腹痛,腹泻过剧,应减量或停服:
   痰浊偏盛,胸部满闷,舌苔浊腻者,加薤白、杏仁;如水饮久停难去,胸胁支满,弱,食少者,加桂枝,白术,甘草等通阳健脾化饮,不宜再子峻攻;若见络气不和之候,
同时配合理气和络之剂,以冀气行水行。
3.络气不和证胸胁疼痛,如灼如刺,胸闷不舒,呼吸不畅,可见病侧胸廓变形,舌苔薄,质黯,脉弦。证机概要:饮邪久郁,气机不利,络脉痹阻。
或有闷咳,甚则迁延,经久不已,阴雨更下篇  各论  第六章  气血津液病证
    治法:理气和络。
   代表方:香附旋覆花汤加减。本方功能理气化饮和络,用于咳嗽痰少属络脉痹阻者。
   常用药:旋覆花,苏子降气化痰;柴胡,香附,枳壳疏肝埋气解郁;郁金,延胡索利气通络;当归须、赤芍,沉香行瘀通络。
   痰气郁阻,胸闷苔腻者,加瓜蒌、枳壳豁痰开痹;久痛人络,痛势如刺者,加桃仁、红花、乳香、没药以行气活血和络;饮留不净者,胁痛迁延,经久不已,可加通草,路路通、
冬瓜皮等以祛饮通络。
   4.阴虚内热证
   咳呛时作,咯吐少量黏痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红,伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦,舌质偏红,少苔,脉小数。
证机概要:饮阻气郁,化热伤阴,阴虚肺燥。治法:滋阴清热。代表方:沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥,舌质红;后方清肺降火,用于咳呛气逆,肌肤蒸热。
心烦,手足心热,盗汗
养阴生津,用于干咳,痰少
常用药:沙参,麦冬、玉竹、白芍、天花粉养阴生津;桑白皮,桑叶、地骨皮、甘草清
肺降火止咳。
   阴虚内热,潮热显著,可加鳖甲、功劳叶以清虚热;虚热灼津为痰,肺失宣肃而见咳嗽,可加百部、川贝母;痰阻气滞,络脉失畅,见胸胁闷痛,酌加瓜蒌皮,枳壳、广郁金、丝瓜络;  日久积液未尽,加牡蛎、泽泻利水化饮;兼有神疲,气短,易汗,面色咣白者,酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。本证须防迁延日久,趋向劳损之途。
    (三)溢饮
   多因外感风寒,玄府闭塞,以致肺脾输布失职,水饮流溢四肢肌肉,寒水相杂为患。如宿有寒饮,复加外寒客表而致者,多属表里俱寒;若饮邪化热,可见饮溢体表而热郁于里之
候。
 表寒里饮证
 身体沉重而疼痛,不渴,苔白,脉弦紧。
甚则肢体浮肿,恶寒,尤汗,或有咳喘,痰多白沫,胸闷,干呕
泛流肢体。
代表方:小青龙汤加减。本方发表散寒,温肺化饮,用于表寒里饮所致的恶寒发热,五四肢沉重,甚则肢体微肿者。常用药:麻黄、桂枝解表散寒;半夏、干姜,细辛温化寒饮;五味子温敛肺气;白芍、
炙甘草甘缓和中,缓和麻、桂卒散太过。
   表寒外束,内有郁热,伴有发热,烦躁,苔白而兼黄,加石膏以清泄内热;若表寒之象已不著者,改用大青龙汤以发表清里;水饮内聚而见肢体浮肿明显,尿少者,可配茯苓、猪苓、泽泻;饮邪犯肺,喘息痰鸣不得卧者,加杏仁、射干、葶苈子。
中医内科学
(四)支饮
    多由受寒饮冷,饮邪留伏,或因久咳致喘,迁延反复伤肺,肺气不能布津,阳虚不运,饮邪留伏,支撑胸膈,上逆迫肺。此证多呈发作性,在感寒触发之时,以邪实为主,缓解期
以正虚为主。
 1.寒饮伏肺证
 咳逆喘满不得卧,痰吐白沫量多,经久不愈,素伏而不作,遇寒即发,发则寒热,背痛,腰痛,腻,脉弦紧。
   证机概要:寒饮伏肺,遇感引动,肺失宣降。
   治法:宣肺化饮。
天冷受寒加重,甚至引起面浮跗肿。或平目泣自出,身体振振困动。舌苔白滑或白
    代表方:小青龙汤加减。本方有温里发表之功,用于支饮遇寒触发,表寒里饮之证。
   常用药:麻黄,桂枝、千姜,细辛温肺散寒化饮;半夏,厚朴、苏子、杏仁、甘草化痰利气;伍人五味子温敛肺气。
   无寒热、身痛等表证,见动则喘甚,易汗,为肺气已虚,可改用苓甘五味姜辛汤,不宜再用麻黄,桂枝表散。若饮多寒少,外无表证,喘咳痰稀或不得息,胸满气逆,可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺通饮。饮邪壅实,咳逆喘急,胸痛烦闷,加甘遂、大戟峻逐水饮,以缓其急。
   邪实正虚,饮郁化热,喘满胸闷,心下痞坚,烦渴,面色黧黑,苔黄而腻,脉沉紧,或经吐下而不愈者,当行水散结,补虚清热,用木防己汤加减。水邪结实者,去石膏加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮久郁化为痰热,伤及阴津,咳喘咯痰稠厚,口干咽燥,舌红少津:脉细滑数,用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己,海蛤粉养肺生津,清化痰热。
  2.脾肾阳虚证
 喘促动则为甚,心悸,气短拘急不仁,脐下动悸,小便不利润或腻,脉沉细而滑。
或咳而气怯,痰多,食少,胸闷,怯寒肢冷,神疲,少腹足跗浮肿,或吐涎沫而头目昏眩,舌体胖大,质淡,苔白
    证机概要:支饮日久,脾肾阳虚,饮凌心肺。
   治法:温脾补肾,以化水饮。
   代表方:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮,但前方补肾,后方温脾,主治各异,二方合用,温补脾肾,以化水饮,用于喘促,气短,胸闷,怯寒肢冷,心悸气短者。
   常用药:桂枝,附子温阳化饮;黄芪、怀山药,白术,炙甘草补气健脾;苏子、干姜、款冬花化饮降逆;钟乳石、沉香,补骨脂,山萸肉补肾纳气,
   痰涎壅盛,食少痰多,可加半夏、陈皮化痰和中;水湿偏盛,足肿,小便不利,四肢沉重疼痛,可加茯苓、泽泻以利水湿;脐下悸,吐涎沫,头目昏眩,是饮邪上逆,虚中夹实之候,可用五苓散化气行水。
'预防调护'
下篇  各沦  第六章  气血津液病证
    凡有痰饮病史者,平时应避免风寒湿冷,注意保暖;饮食宜清淡,忌甘肥生冷之物;烟酒;注意劳逸适度,以防诱发。
'结  语'
    痰饮是体内水液不得输化,停聚在某些部位而形成的一类病证。痰饮有广义、狭义之分。广义的痰饮为诸饮之总称,有痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种;狭义者仅为四饮中的痰饮。痰饮的病机主要为中阳素虚,复加外感寒湿,或为饮食,劳欲所伤,致使三焦气化失常,肺、脾,肾通调,转输,蒸化无权,阳虚阴盛,津液停聚而成。
   辨证应先从部位分别四饮:痰饮病在胃,悬饮病在胁下,溢饮外溢肌表,支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点,分清标本虚实的主次。
   治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛,本虚标实,故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水,攻逐为治标之法,只可权宜用之;健脾、温肾为治本之法,亦用作善后调理…
'临证备要'
    1.一般而沦,痰饮为阴盛阳虚、本虚标实之候,治疗以“温药和之”为大法。健脾、温肾为其正治,发汗,利水,攻逐,乃属治标的权宜之法,待水饮渐去,仍当温补脾肾,扶正固本,以杜水饮生成之源。若痰饮壅盛,其证属实,可相机采用攻下逐饮、理气分消等法以祛其邪,继则扶脾固肾以治其本。至于脾肾阳虚之微饮,则以扶正为首务,略参化饮之品。
   2.痰饮停积,影响气机升降,久郁又可化热,故本病有夹气滞、夹热的不同。饮邪内蓄,复感外邪,易诱发而使证情加剧。故治疗本病,应注意辨明有无兼夹,施治方可中的。
   3.痰饮的转归,主要表现为脾病及肺、睥病及肾、肺病及肾。若肾虚开闺不利,痰饮也可凌心、射肺,犯脾。另一方面,痰饮多为慢性病,病程日久,常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰,痰瘀互结,证情更加缠绵。故应注意对本病的早期治疗。
'医案选读'
病案一俞右。暴寒外束
形寒怯冷,纳少泛恶,
   蜜炙麻黄四分  』子二钱  光杏仁三钱天。
痰饮内聚,支塞于肺,肃降失司,气喘咳嗽大发,故日夜不能平卧,苔白腻,脉浮弦而滑。拟小青龙汤加减,疏解外邪,温化痰饮。桂枝八分  云苓三钱  姜半夏二钱  五味子四分  淡干姜四分  炙苏熟附片一钱  鹅管石(煅)一钱  哮吼紫金丹二粒(另吞)  连服两
    二诊:服小青龙汤两剂,气喘咳嗽,日中大减,夜则依然,纳少泛恶,苔薄腻,脉弦滑。夜为阴盛之时,饮邪窃居阳位,阻塞气机,肺胃下降之令失司。再以温化饮邪,肃降肺气。五分
源,
中医内科学
桂枝八分  云苓三钱  姜半夏二钱  橘红一钱  五味子四分  淡干姜四分  水炙远志光杏仁三钱  炙苏子五钱  旋覆花(包)五钱  熟附片一钱  鹅管石(煅)一钱诊:气喘咳嗽,夜亦减轻,泛恶亦止,惟痰饮根株已久,一时难以骤化,脾为生痰之
肺为贮痰之器,今拟理脾肃肺,温化痰饮。原方去旋覆花,远志二味,加生白术五钱,炒补骨脂五钱。(武进县医学会编.丁甘仁医案?卷四.江苏科学技术出版社病案二
某左。痰饮由脾传肺,肺病作咳,累及其肾,渐增气急,吐痰,厚薄不定,小溲赤,脉
濡弦,大便溏,腿足肿,舌垢,口渴不多饮。气不至故燥,中无阳故不渴,胃纳不开,渐至脏真竭,最虑腹满增喘。
   金水六君煎丸七钱(包)  淡芩炭一钱半  冬花三钱  胡桃肉三枚  煅白石英五钱  川贝三钱  冬瓜子七钱  竹茹三钱  盐半夏一钱半  海蛤粉七钱(包)  茯苓四钱  玉蝴蝶五
分  通草一钱半  谷芽五钱
   (曹呜高审订.吴门曹氏三代医验集?曹沧洲医案.江苏科学技术出版社.1988)
'文献摘要'
    《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》:  “问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
   《儒门事亲?饮当去水温补转剧论》:“此论饮之所得,其来有五:有愤郁而得之者,有困乏而得之者,有思虑而得之者,有痛饮而得之者,有热时伤冷而得之者。饮证虽多,无;出于
此。”
   《证治要诀?停饮伏痰》:“故善治痰者,不治痰而治气,矣。……病痰饮而变生诸证,不当为诸证牵掣,妄言作名愈。”
气顺则一身之津液,亦随气而/顷且以治饮为先,饮消则诸证自
    《医门法律?痰饮门》:“《金匮》即从水精不四布,五经不并行之处,以言其患。……浅者在于躯壳之内,脏腑之外。……一由胃而下流于肠,一由胃而旁流于胁,一由胃而外出于四肢,一由胃而上人于胸膈,始先不觉,  日积月累,水之精华,转为混浊,于是遂成痰饮。必先团聚于呼吸大气难到之处,故由肠而胁,而四肢,至渐渍于胸膈,其势愈逆矣。痰饮之患,未有不从胃起者矣。”
   《医门法律?痰饮留伏论》:“虚寒痰饮,少壮十中间见一二,老人小儿,十中常见四五。若果脾胃虚寒,饮食不思,阴气痞塞,呕吐涎沫者,宜温其中。真阳虚者,更补其下,清上诸药不可用也。”
   《景岳全书?痰饮》:“痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也。盖饮为水液之属,凡呕吐清水及胸腹膨满,吞酸嗳腐,渥渥有声等证,此皆水谷之余停积不行,是即所谓饮也。

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