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第79部分

中医内科学(七版)-第79部分

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    早在《内经》即有关于内伤发热的记载,其中对阴虚发热的论述较详。《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热,可谓是后世甘温除热治法的先声。《太平圣惠方?第二十九卷》治疗虚劳热的柴胡散,生地黄散、地骨皮散等方剂,在处方的配伍组成方面,为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。宋?钱乙《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上,提出了五脏热证的用方,钱氏并将肾气九化裁为六味地黄丸,为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。金元李东垣对气虚发热的辨证及治疗做出了重要的贡献,以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂,使甘温除热的治法具体化:李氏在《内外伤辨惑论》里,对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。朱廾溪对阴虚发热有较多的沦述,强调保养阴精的重要性。《景岳全书?寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述,张景岳对阳虚发热的认识,足以补前人之所未及,其用右归饮,埋中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂,值得参考。明?秦景明《症因脉冶?内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称,拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤,可供治疗气虚发热及血虚发热参考。清?李用粹《证治汇补?发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热,骨蒸发热,内伤发热(主要指气虚发热)、阳虚发热、阴虚发热,血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热,疮毒发热共11种,对发热的类型进行了详细的归纳。《医林改错》及《血证论》二书对瘀血发热的辨证及治疗做出了重要贡献。
   凡是不因感受外邪所导致的发热,均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热,肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热,和某些原因
不明的发热,具有内伤发热的临床表现时,均可参照本节辨证论治。
'病因病机'
引起内伤发热的病因主要是久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血血,阴、阳亏虚,以及气、血、湿等郁结壅遏而致发热两类。
一、病因
其病机主要为
Ⅱ.久病体虚由于久病或原本体虚,失于调理,以致机体的气,血、阴,阳亏虚,阴阳失衡而引起发
热。若中气不足,阴火内生,可引起气虚发热;久病心肝血虚,或脾虚不能生血,或长期慢性失血,以致血虚阴伤,无以敛阳,导致血虚发热;素体阴虚,或热病日久,耗伤阴液,或治病过程中误用、过用温燥药物,导致阴精亏虚,阴衰则阳盛,水不制火,而导致阴虚发中医内科学
热。寒证日久,或久病气虚,气损及阳,睥肾阳气亏虚,虚阳外浮,导致阳虚发热。
   2.饮食劳倦
   由于饮食失调,劳倦过度,使脾胃受损,水谷精气不充,以致中气不足,阴火内生,或啤虚不能化生阴血,而引起发热。若脾胃受损,运化失职,以致痰湿内生,郁而化热,进而引起湿郁发热。
   3.情志失调
    情志抑郁,肝气不能条达,气郁化火,或恼怒过度,肝火内盛,导致气郁发热。《丹溪心法?火》所概括的“凡气有余便是火”。情志失调亦是导致瘀血发热的原因之—在气机郁滞的基础上,  日久不愈,则使血行瘀滞而导致血瘀发热。
   4.外伤出血
    外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面:一是外伤以及出血使血循不畅,瘀血阻滞经络,气血壅遏不通,因而引起瘀血发热。二是外伤以及血证时出血过多,或长期慢性失血,以致阴血不足,无以敛阳而引起血虚发热。
二、病机
    上述病因引起内伤发热的病机,大体可归纳为虚、实两类。由气郁化火,瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实,其基本病机为气,血,湿等郁结,壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚。其基本病机是气,血、阴,阳亏虚,或因阴血不足,阴不配阳,水不济火,阳气亢盛而发热,或因阳气虚衰,阴火内生,阳气外浮而发热。总属脏腑功能失调,阴阳失衡所导致。
   本病病机比较复杂,可由一种也可由多种病因同寸引起发热,如气郁血瘀,气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚,由轻转重,其中以瘀血病久,损及气,血、阴、阳,分别兼见气虚,血虚、阴虚或阳虚,而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其它如气郁发热日久伤阴,则转化为气郁阴虚之发热;气虚发热口久,病损及阳,阳气虚衰,则发展为阳虚发热。
   内伤发热的预后,与起病的原因,患者的身体状况有密切关系。据临床观察,大部分内伤发热,经过适当的治疗及护理,均可治愈。少数患者病情缠绵,病程较长,需经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证,病情复杂,以及体质极度亏虚的患者,则其疗效及预后均较差。脉诊对病情的判断有较大的意义,如《张氏医通?热》说:“热而脉静者难治,脉盛汗出不解者死,脉虚热不止者死,脉弱四肢厥,不欲见人,利下不止者死。”
'诊查要点'
一、诊断依据
    1.内伤发热起病缓慢,病程较长,多为低热,或自觉发热,而体温并不升高,表现为高热者较少。不恶寒,或虽有怯冷,但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。
   2.一般有气,血,阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史,或有反复发热史。下篇  各沦  第六章  气血津液病证
无感受外邪所致的头身疼痛,鼻塞,流涕,脉浮等症。
  二、病证鉴别
 内伤发热与外感发热:内伤发热的诊断要点已如上述,而外感发热表现的特点是:因感受外邪而起,起病较急,病程较短,发热初期大多伴有恶寒,其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高,发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛,鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪,正邪相争所致,属实证者居多。
 三、相关检查
  发热,尤其是较长时间的慢性发热涉及多个病种,必要时可作有关的实验室检查,以进一步协助诊断。血、尿、粪三项常规检查,血沉测定,心电图以及x线胸部透视或摄片应作为慢性发热时必须进行的检查。怀疑结缔组织疾病时,作链球菌溶血素“O”效价测定、血中狼疮细胞检查以及有关血清免疫学检查。怀疑肝脏疾病时,作常规肝功能检查。怀疑甲
状腺疾病时,作基础代谢检查。有未能解释原因的严重贫血时,须作骨髓象检查。
'辨证论治'
一、辨证要点
  1.辨证候虚实
 应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实,这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实;由气虚,血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正及因虚致实,表现虚实夹杂证候者,应分析其主次。
    病程长久,热势亢盛,持续发热或反复发作,经治不愈,胃气衰败,正气虚甚,兼夹证多,均为病情较重的表现。反之病情较轻。若内脏无实质性病变,仅属一般体虚所致者,病情亦轻。
   二、治疗原则
   根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者,治宜解郁、活血,除湿为主,适当配伍清热。属虚者,则应益气、养血、滋阴、温阳,除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外,其余均应以补为主。对虚实夹杂者,则宜兼顾之。正如《景岳全书?火证》说:“实火宜泻,虚火宜补,固其法也。然虚中有实者,治宜以补为主,而不得不兼乎清;……若实中有虚者,治宜以清为主而酌兼乎补。”
三、证治分类
1.阴虚发热证午后潮热,或夜间发热,不欲近衣,手足心热,烦躁,少寐多梦,盗汗,口干咽燥中医内科学
质红,或有裂纹,苔少甚至无苔,脉细数。
   证机概要:阴虚阳盛,虚火内炽。
   治法:滋阴清热。
代表方:清骨散加减。本方具有清虚热,退骨蒸的功效,为治疗阴虚发热的常用方剂。常用药:银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热,鳖甲滋阴潜阳;盗汗较甚者,可去青蒿,加牡蛎,浮小麦,糯稻根固表敛汗;阴虚较甚者,加玄参、生制首乌滋养阴精;失眠者,加酸枣仁,柏子仁、夜交藤养心安神;兼有气虚而见头晕气体倦乏力者,加太子参,麦冬,五味子益气养阴。
2.血虚发热证发热,热势多为低热脉细弱。证机概要:血虚失养治法:益气养血。代表方:归脾汤加减
头晕眼花,身倦乏力,心悸不宁,面白少华,唇甲色淡,舌质
阴不配阳。
本方具有补气生血,健脾养心的功效,适用于心脾气血不足之发
常用药:黄芪、党参,茯苓、白术、甘草益气健脾;当归,龙眼肉补血养血;酸枣仁,
远志养心安神;木香健脾理气。
   血虚较甚者,加熟地,枸杞子、制首乌补益精血;发热较甚者,可加银柴胡、白薇清退虚热;由慢性失血所致的血虚,若仍有少许出血者,可酌加三七粉,仙鹤草、茜草,棕榈炭等止血;脾虚失健,纳差腹胀者,去黄芪、龙眼肉,加陈皮、神曲、谷麦芽等健脾助运。
  3.气虚发热证
 发热,热势或低或高,常在劳累后发作或加剧冒,食少便溏,舌质淡,苔白薄,脉细弱。
   证机概要:中气不足,阴火内生。
   治法:益气健脾,甘温除热。
   代表方:补中益气汤加减。本方具有益气升阳,是甘温除热的代表方剂。
倦怠乏力,气短懒言,自汗,易于感
调补脾胃的功效,适用于气虚发热证,
常用药:黄芪、党参、白术,甘草益气健脾;当归养血活血;陈皮理气和胃;升麻、
胡既能升举清阳,又能透泄热邪。
   自汗较多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;药调和营卫;脾虚夹湿,而见胸闷脘痞,舌苔白腻者,
 4.阳虚发热证
 发热而欲近衣,形寒怯冷,四肢不温,少气懒言,色咣白,舌质淡胖,或有齿痕,苔白润,脉沉细无力。
   证机概要:肾阳亏虚,火不归原。
   治法:温补阳气,引火归原。
寸冷寸热,汗出恶风者,加桂枝、加苍术、茯苓,厚朴健脾燥湿。
头晕嗜卧,腰膝酸软,纳少便溏
代表方:金匮肾气丸加减。本方具有温补肾阳的功效,适用于阳虚发热证。本方虽为温F篇  各论  第六章  气血津液病证
阳剂,但方中却配伍了养阴药,其意义在于阴阳相济:
   常用药:附子、桂枝温补阳气;山茱萸。地黄补养肝肾;山药、茯苓补肾健脾;丹皮、泽泻清泄肝肾?
   短气甚者,加人参补益元气;阳虚较甚者加仙茅,仙灵睥温肾助阳;便溏腹泻者,加白术、炮干姜温运中焦。
 5.气郁发热证
 发热多为低热或潮热,热势常随情绪波动而起伏,精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口
干而苦,纳食减少,舌红,苔黄,脉弦数。
   证机慨要:气郁日久,化火生热:
   治法:疏肝理气,解郁泻热。
   代表方:丹栀逍遥散加减。本方由逍遥散加丹皮的功效,适用于气郁发热证。
栀子而成,具有疏肝解郁,清热泻火
    常用药:丹皮、栀子清肝泻热;柴胡、薄荷疏肝解热;当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓、甘草培补脾土。
   气郁较甚,可加郁金,香附、青皮理气解郁;热象较甚,舌红口干,便秘者,可去白术,加龙胆草,黄芩清肝泻火;妇女若兼月经不调,可加泽兰,益母草活血调经。
 6.痰湿郁热证
 低热,午后热甚,心内烦热,胸闷脘痞,不思饮食,渴不欲饮,呕恶,大便稀薄或黏滞不爽,舌苔白腻或黄腻,脉濡数。
   证机概要:痰湿内蕴,壅遏化热。
   治法:燥湿化痰,清热和中。
   代表方:黄连温胆汤合中和汤加减。前方理气化痰,燥湿清热,适用于痰湿郁而化热之证;后方清热燥湿,理气化痰,适用于痰湿郁热证。
   常用药:半夏、厚朴燥湿化痰;枳实,陈皮理气和中;茯苓、通草,竹叶清热利湿;黄
连清热除烦。
   呕恶加竹茹.藿香阳枢机,症见寒热如疟
 7.血瘀发热证
白蔻仁和胃泄浊;胸闷,苔腻加郁金,佩兰芳化湿邪;湿热阻滞少寒轻热重,口苦呕逆者,加青蒿、黄芩清解少阳。
    午后或夜晚发热,或自觉身体某些部位发热,口燥咽干,但不多饮,肢体或躯干有固定痛处或肿块,面色萎黄或晦暗,舌质青紫或有瘀点,瘀斑,脉弦或涩。
   证机概要:血行瘀滞,瘀热内生。
   治法:活血化瘀。
   代表方:血府逐瘀汤加减。本方具有活血化瘀,行气止痛的功效,适用于血瘀气滞所致
的胸痛、

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