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第91部分

中医内科学(七版)-第91部分

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   上述三种证候的吐血,若出血过多,导致气随血脱,表现面色苍白,四肢厥冷、汗出、脉微等症者,亟当用独参汤等益气固脱,并结合西医方法积极救治。
(五)便血便血系胃肠脉络受损,出现血液随大便而下,或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症,溃疡,肿瘤、
息肉.憩室炎等。
 1.肠道湿热证
 便血色红,大便不畅或稀溏,或有腹痛,口苦舌质红,苔黄腻,脉濡数。
证机概要:湿热蕴结,脉络受损,血溢肠道。
 治法:清化湿热,凉血止血。
    代表方:地榆散合槐角丸加减。两方均能清热化湿,凉血止血,但两方比较,地榆散清化湿热之力较强,而槐角丸则兼能理气活血,可根据临床需要酌情选用或合用。
   常用药:地榆、茜草,槐角凉血止血;栀子,黄芩,黄连清热燥湿,泻火解毒;茯苓淡渗利湿;防风、枳壳,当归疏风理气活血。
   若便血日久,湿热未尽而营阴已亏,应清热除湿与补益阴血双管齐下,虚实兼顾,扶正
祛邪,可酌情选用清脏汤或脏连丸。
 2.气虚不摄证
 便血色红或紫黯,食少,体倦,面色萎黄,心悸,少寐,舌质淡,脉细。
 证机概要:中气亏虚,气不摄血,血溢胃肠。
  治法:益气摄血。
 代表方:归脾汤加减。
 常用药:党参、茯苓、眼肉补心益脾,安神定志;
   中气下陷,神疲气短,肛坠,加柴胡,升麻、黄芪益气升陷。
   3.脾胃虚寒证
   便血紫黯,甚则黑色腹部隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏,舌质淡,脉细。
本方补气生血,健脾养心,适用于气虚不摄的血证。白术、甘草补气健脾;当归、黄芪益气生血;酸枣仁、远志、木香理气醒脾;阿胶、槐花、地榆、仙鹤草养血止血。
   证机概要:中焦虚寒,统血无力,血溢胃肠。
   治法:健脾温中,养血止血。适用于脾阳不足的便血、淡、脉沉细者。
吐血、四肢不温,面色萎黄、
    代表方:黄土汤加减。本方温阳健脾,养血止血。适用于脾阳不足的便血,吐血,四肢不温,面色萎黄,舌淡脉细者。
   常用药:灶心土、炮姜温中止血;白术,附子,甘草温中健脾;地黄、阿胶养血止血;黄芩苦寒坚阴,起反佐作用;白及、乌贼骨收敛止血;三七、花蕊石活血止血。
   阳虚较甚,畏寒肢冷者,去黄芩、地黄之苦寒滋润,加鹿角霜、炮姜,艾叶等温阳止血。
   轻症便血应注意休息,重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色,性状及次数。若出现头昏,心慌、烦躁不安,面色苍白,脉细数等症状,常为大出血的征兆,应积极救治。
(六)尿血
    小便中1昆有血液,甚或伴有血块的病证,称为尿血。随出血量多少的不同,而使小便呈淡红色,鲜红色,或茶褐色。
   以往所谓尿血,一般均指肉眼血尿而言。但随着检测手段的发展,出血量微少,用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”,现在也应包括在尿血之中。
   尿血是一种比较常见的病证。西医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎,泌尿系肿瘤,以及全身性疾病,如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿,均可参考本节辨证论治。
1. 焦湿热证小便黄赤灼热,尿血鲜红,心烦口渴证机概要:热伤阴络,血渗膀胱。
2. 治法:清热利湿,凉血止血。
面赤口疮,夜寐不安,舌质红,脉数。
    代表方:小蓟饮子加减。本方清热利水,凉血止血,适用于尿血鲜红,小便频数,灼热黄赤。
   常用药:小蓟、生地、藕节,蒲黄凉血止血;栀子、木通,竹叶清热泻火;滑石、甘草利水清热,导热下行;当归养血活血。
   热盛而心烦口渴者,加黄芩、天花粉清热生津;尿血较甚者,加槐花、白茅根凉血止血;尿中夹有血块者,加桃仁、红花、牛膝活血化瘀;大便秘结,酌加大黄通腑泻热。
 2.肾虚火旺证
 小便短赤带血,头晕耳呜,神疲,颧红潮热,腰膝酸软,舌质红,脉细数。
证机概要:虚火内炽,灼伤脉络。治法:滋阴降火,凉血止血。代表方:知柏地黄丸加减。本方滋阴降火腰膝酸软。
适用于肾虚火旺的尿血,骨蒸潮热,盗汗梦
    常用药:地黄、淮山药,山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮滋补肾阴,  “壮水之主,以制阳光”;知母、黄柏滋阴降火;旱莲草、大蓟、小蓟,藕节、蒲黄凉血止血。
   颧红潮热者,加地骨皮,白薇清退虚热。
   3.脾不统血证
   久病尿血,甚或兼见齿衄、肌衄,食少,体倦乏力,气短声低,面色不华,舌质淡,脉细弱。
   证机概要:中气亏虚,统血无力,血渗膀胱。
   治法:补中健脾,益气摄血。
   代表方:归脾汤加减。本方补气生血,健脾养心,适用于脾不统血的尿血。
   常用药:党参、茯苓,白术、甘草补气健脾;当归、黄芪益气生血;酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾,安神定志;木香理气醒脾;熟地,阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血。
   气虚下陷而且少腹坠胀者,可加升麻,柴胡,配合原方中的党参,黄芪、白术,以起到益气升阳的作用。
肾气不固证久病尿血,血色淡红,头晕耳鸣证机概要:肾虚不固,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱。血失藏摄
治法:补益肾气,固摄止血,
代表方:无比山药丸加减。本方补肾固摄,适用于肾气不固所致的尿血,腰膝酸软
晕耳呜。
   常用药助阳;茯苓。熟地、山药,山茱萸、怀牛膝补肾益精;肉苁蓉、菟丝子,杜仲、巴戟天温肾泽泻健脾利水;五味子,赤石月旨益气固涩;仙鹤草、蒲黄.槐花、紫珠草等止
    尿血较重者,可再加牡蛎,金樱子、补骨脂等固涩止血;腰脊酸痛,畏寒神怯者,加鹿角片、狗脊温补督脉。
(七)紫斑
    血液溢出于肌肤之间,皮肤表现青紫斑点或斑块的病证,称为紫斑,亦有称为肌衄者。外感温毒所致的则称葡萄疫。如《医宗金鉴?失血总括》说:“皮肤出血曰肌衄。”《医学入门?斑疹》说:“内伤发斑,轻如蚊迹疹子者,多在手足,初起无头痛身热,乃胃虚火游于外。”纱L科正宗?葡萄疫》说:“感受四寸不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面,……邪毒传胃,牙根出血,久则虚人,斑渐方退。”
   多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热人营血所出现的发斑,可参阅《温
病学》有关内容。本节主要讨论内科杂病范围的紫斑。
   内科杂病的紫斑,常见于西医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。此外物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜,亦可参考本节辨证论治。
    1.血热妄行证
   皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄舌质红,苔黄,脉弦数。
   证机概要:热壅经络,迫血妄行,血溢肌腠。
   治法:清热解毒,凉血止血。
便血、尿血,或有发热,口渴,便秘,
    代表方:十灰散加减。本方清热凉血止血,并兼有化瘀止血的作用,适用于血热妄行之紫斑,咳血,衄血,面赤,身热,舌绛等。
   常用药:大蓟,小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血;棕榈皮收敛止血;丹皮、栀子清热凉血;大黄通腑泻热。
   热毒炽盛,发热,出血广泛者,加生石膏、龙胆草、紫草,冲服紫雪丹;热壅胃肠,气血郁滞,症见腹痛、便血者,加白芍、甘草、地榆,槐花,缓急止痛,凉血止血;邪热阻滞经络,兼见关节肿痛者,酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通络。
   2.阴盛火旺证
   皮肤出现青紫斑点或斑块,时发时止,常伴鼻衄、齿衄或月经过多,颧红,心烦,  口渴,手足心热,或有潮热,盗汗,舌质红,苔少,脉细数。
中医内科学
    证机慨要:虚火内炽,灼伤脉络,血溢肌腠。
   治法:滋阴降火,宁络止血。
   代表方:茜根散加减。本方养阴清热,凉血止血,适用于阴虚火旺所致的紫斑。
   常用药:茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血;生地,阿胶滋阴养血止血;甘草和中解毒。
   阴虚较甚者,可加玄参,龟板,女贞子,旱莲草养阴清热止血;潮热可加地骨皮、白薇,秦艽清退虚热。
   若表现肾阴亏虚而火热不甚,症见腰膝酸软,头晕乏力,手足心热,舌红少苔,脉细数者,可改用六味地黄丸滋阴补肾,酌加茜草根、大蓟,槐花、紫草等凉血止血,化瘀消斑。
反复发生肌衄,久病不愈,神疲乏力,头晕目眩脉细弱。证机概要:中气亏虚,统摄无力,血溢肌腠。治法:补气摄血。
面色苍白或萎黄,食欲不振,舌质
    代表方:归脾汤加减。本方补气生血,健脾养心,适用于气不摄血引起的紫斑。
   常用药:党参、茯苓,白术、甘草补气健脾;当归、黄芪益气生血;酸枣仁、远志,龙眼肉补心益脾,安神定志;木香理气醒脾;仙鹤草、棕榈炭,地榆,蒲黄、茜车根、紫车止
血消斑。
   若兼肾气不足而见腰膝酸软者,可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。
   上述各种证候的紫斑,兼有齿衄且较甚者,可合用漱口药:生石膏30克五倍子15克,儿茶6克,浓煎漱口,每次5—10分钟。
'预防调护'
黄柏15克,
    1.注意饮食有节,起居有常,劳逸适度。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物,如新鲜蔬菜、水果,瘦肉、蛋类等,忌食辛辣香燥,油腻炙博之品,戒除烟酒。
   2.避免情志过极。对血证患者要注意精神凋摄,消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。
   3.注意休息。重者应卧床休息,严密观察病情的发展和变化,若出现头昏,心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷,脉芤或细数等,应及时救治,以防产生厥脱之证。
   4.吐血量大或频频吐血者,应暂予禁食,并应积极治疗引起血证的原发疾病。
'结  语'
    血证以血液不循常道,溢于体外为共同特点。随出血部位的不同,常见的血证有鼻衄、齿衄,咳血、吐血、便血、尿血,紫斑等多种。外感、内伤的多种病因均会导致血证。其基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分;在气虚之中有气虚和气损及阳之别。治疗血证主要应掌握治火,治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火,虚火当滋阴降火;实证当清气降气,虚证当补气益气;各种血证均应酌情选用凉血止血,收敛止血或活血止血的药物。严密观察病情,做好调摄护理,对促进血证的治愈有重要
意义。
 '临证备要'
    血证是涉及多个脏腑组织,而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现,又常伴见其它病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识,积累了丰富的临床经验,具有重要的临床指导意义。
   1.在中医学对血证的特色理论中,缪希雍的“治吐血三要法”及唐容川的“治血四法”尤其值得重视。明代缪希雍《先醒斋医学广笔记?吐血》强调了行血、补肝,降气在治疗吐血中的重要作用,提出了“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”的治吐血三要法。从历史的角度看,这是对吐血治法的新发展,并带有补偏救弊的性质。因此,对文中的“不宜”二字,不能把它绝对化,应根据病情辩证地对待行血—止血,补肝—伐肝、降气—降火这三对治法。清代唐容川在《血证论》中提出止血、消瘀、宁血.补虚的治血四法。唐氏认为吐血之时“惟以止血为第一要法。血止之后,其离经而未吐出者,是为瘀血,既与好血不相合,反与好血不相能……必亟为消除,以免后来诸患,故以消瘀为第二治法。止吐消瘀之后,又恐血再潮动,则须用药安之,故以宁血为第三法。邪之所凑,其正必虚,去血既多,阴无有不虚者矣,阴者阳之守,阴虚则阳无所附,久且阳随而亡,故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”止、消、宁,补治血四法,确实是通治血证之大纲,值得临床借鉴参考。
   2.由于中医内科的血证至少包括鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血,紫斑七个病证,更见于西医学的百余种疾病,故在血证的诊断和治疗过程中,于辨证沦治的同时,应与西医学的辨病相结合,以提高疗效。
   3.据临床观察,火热与瘀血是鼻出血的主要原因,祛瘀凉血是常用的治法。而在辨证的基础上

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