中医诊断学-第20部分

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　　　　（二）　气分病证
　　　　＇临床表现＇气分证是温热病里证阶段。
　　　　主症：不恶寒，但发热，舌红苔黄，脉数。
　　　　由于里热病位不同，可分以下五种类型：
　　　　温热在肺：兼见咳喘，胸病，咯吐黄稠痰。
　　　　热郁胸膈：兼见心烦懊憹，坐卧不安。
　　　　热入于胃：大热，大汗，大渴，脉洪大，心烦，舌苔黄燥。
　　　　热郁肝胆：干呕，口苦而渴，心烦少寐，胁痛，苔黄，脉弦数。
　　　　热追大肠：兼见胸痞，烦渴，下利，谵语。
　　　　＇证候分析＇气分证是邪已内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛，故见一派里实热证表现。但发热而不恶寒，舌红苔黄，脉洪。
　　　　（三）　营分病证
　　　　＇临床表现＇营分证是温热病邪内陷的深重阶段，以营阴受损和心神被扰病变为特点。
　　　　主症：舌质红绛，身热夜甚。
　　　　临床分以下两种类型：
　　　　热伤营阴：舌质红绛，身热夜甚，心烦不寐，口渴不甚，甚者斑疹隐隐，脉细数。
　　　　热入心包：神昏谵语。
　　　　＇证候分析＇营行脉中，内通于心，温热入营，故以营阴受损，心神被扰为特点。
　　　　热伤营阴病机：邪热入营，灼伤营阴，真阴被灼，故身热夜甚，口反不渴，舌质红绛，脉细数。若热窜血络，故见斑疹隐隐。
　　　　热入心包病机：营气通于心，心神被扰，轻者心烦不寐，重则神昏谵语。
　　　　（四）　血分病证
　　　　＇临床表现＇血分证候，是卫气营血病变的最后阶段，以耗血，动血，阴伤，动风为共症。临床有实热和虚热之分。
　　　　血分实热证：多由营分证候不解传来，亦有以气分移热直中血分而致的。病变偏重心、肝两经。临床症状以营分证加重，更见烦热躁扰、昏狂、谵语等。另见斑疹透露，色紫或黑，出血症见吐、衄、便、尿血等。舌质紫或深绛，脉细数，或兼有动风症状、抽搐、颈项强直、角弓反张、两目窜视、牙关紧急、脉弦数。
　　　　血分虚热证：多由实热证演变而来，或由营分证迁延而成。病变偏重于肝、肾两经。临床以肝肾水亏、阴津竭枯、虚风内动为重要表现，症状为持续低热、暮热早凉、五心烦热、热退无汗、口燥咽干、神倦耳聋、肢体干瘪、舌煤少津、脉虚细，或手足蠕动、瘈疭等。
　　　　＇证候分析＇血分证是温热病发展的最深重阶段。心主血，肝藏血，故邪热入于血分势必影响心肝两经；而移热久羁，以致耗伤真阴，病又累及于肾，所以血分证以心、肝、肾病变为主。临床表现除营分证候加重外，更以耗血动血、阴伤、动风和失水为突出特征。
　　　　血分实热证：热邪久羁血分，灼伤肝肾之阴，阴虚内热，故低热持续，或暮热朝凉，五心烦热，阴津被灼，不能上承，则口燥咽干、舌干少津；精亏不能上充，则耳聋失聪，神失所养故神倦；精血不足，肢体失养，故干瘦；脉道不充，故脉虚细，血虚筋脉失养，虚风内动，则手足蠕动、瘈疭。
　　　　血分虚热证：邪热入血，血热扰心，故躁扰发狂；血分热极，迫血妄行，故现出血诸症；热炽极甚，则昏谵、斑疹紫黑；血中热炽，故舌质深绛或紫；热伤阴血，故脉细数；热灼肝阴，肝风内动，故现诸风动之症。
　　　　二、卫气营血的传变规律
　　　　（一）　一般规律
　　　　卫，气，营，血依次相传。
　　　　（二）　特殊传变规律
　　　　1、起病无卫分证，而即出现气分证、营分证或血分证。
　　　　2、卫分证暂短，立即传入气分、营分或血分。
　　　　3、卫分证未解，而气分证已出现。
　　　　4、气分证未罢，营分证、血分证同时出现。
　　　　5、卫分证不经气分证，直入营血。
复　　习　　思　　考　　题

　　　　　　　　1、什么叫卫气营血辨证？
　　　　　　　　2、卫气营血各证候的临床表现及病机。
　　　　　　　　3、血分证分几个证型？临床如何认证和分析病机？
　　　　　　　　4、卫气管血证的传变规律。
　　　　　　　　5、怎样鉴别气分证与阳明腑实证的神昏谵语？
　　　　　　　　6、卫气管血证所病脏腑都是哪些？


　
　　　　第七节　　三焦辨证
目　　的　　要　　的
　　　　1、了解三焦辨证的概念。
　　　　2、了解上焦证、中焦证、下焦证主要脉证和证候分析。
　　　　3、了解三焦病证的传变规律。
主　　要　　内　　容
　　　　1、三焦辨证的概念：对外感温热邪气侵袭人体，三焦所属脏腑病理的概括一种辨证方法。
　　　　2、三焦辩证的意义，三焦辨证不仅把外感温热性疾病分为三个不同证候，而且可区分为三个阶段病程，确定病位和认识其传变规律。
　　　　3、三焦证候：上焦证、中焦证、下焦证。
　　　　一、三焦辨证
　　　　（一）　上焦病证
　　　　＇临床表现＇表热症状，微恶风寒，身热自汗，口渴；或火热伤阴，不渴而咳，午后热甚；邪陷心包症状，舌謇肢厥，神昏谵语。脉数或两寸独大。
　　　　＇证候分析＇上焦病证，是温邪自口鼻而入，病在肺卫的表现。正邪交争于表，则有风热表证；温热内舍于肺，肺气化不利，故多兼肺系症状；火热伤阴，或可见于午后热甚，温邪在上焦卫分，故脉浮，两寸独大。
　　　　若上焦温热之邪径直入心包，则使心阳气内阻，而肢厥；热扰神明，则神昏谵语。
　　　　（二）　中焦病证
　　　　＇临床表现＇邪入中焦，主要以脾胃病证为主。可分为以下两种证型：
　　　　阳明燥热证：面红目赤，呼吸气粗，腹满便秘，口燥咽干，唇裂舌焦，苔黄焦黑，脉沉涩。
　　　　太阴湿热证：面色淡黄，头胀身重，胸闷不饥，身热不畅，小便不利，大便不爽溏泻，舌苔黄腻，脉细而濡数。
　　　　＇证候分析＇脾胃相表里，同属中焦，五行为土。但胃喜润而恶燥，属阳，故病多从阳而燥化，表现为热盛津亏内燥特点。
　　　　脾喜燥而恶湿，属阴，故病多从阴而温化，表现为阳虚阴盛，湿热中阻，气机不畅等特点。
　　　　（三）　下焦病证
　　　　＇临床表现＇全身阴虚内热症状：身热面赤，手足心热甚于手足背，口干舌燥，神倦耳聋，脉虚大。虚风内动症状：手足蠕动，或瘈疭，心中憺憺大动，神倦，脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。
　　　　＇证候分析＇温病后期，邪入下焦，重在伤肝肾之阴。温邪伤津，真阴亏损，虚火内热，故有一派阴虚内热之症。水亏火旺，筋脉失于濡润，故虚风内动，变生诸症。
　　　　二、三焦病证传变
　　　　（一）　传变规律
　　　　1、顺传：温热病邪从上焦证发病，依次为中焦证和下焦证。
　　　　2、逆传：温热病邪发于上焦，不入中焦，直陷心包。
　　　　3、其他传变：
　　　　（1）病自上焦而愈，不再下传。
　　　　（2）病自上焦，不经中焦而直入下焦。
　　　　（3）起病即为中焦太阴病证，或直接为厥阴病证。
　　　　（4）上焦转入中焦，经入肝肾。
　　　　（5）两焦互见或三焦弥漫。
　　　　（二）　传变因素
　　　　取决于病邪性质和正气强弱。
　　　　阴虚体质，正气偏盛，或邪气偏盛，则病多从燥化，为阳明燥化证，入下焦则为肝肾阴虚证。
　　　　阳虚体质，正气不足，邪气偏寒，则病入中焦多寒湿，为太阴湿化证，入下焦，既可伤阴，又可伤阳。
　　　　（三）　传变意义
　　　　1、表示为三个不同病程：上焦证为湿病初期；中焦证为温病极期，下焦证为温病末期。
　　　　2、预示病情轻重，顺传多佳，逆传多属病证较重。

复　　习　　思　　考　　题

　　　　　　　　1、三焦证候各有何特点？病机如何？
　　　　　　　　2、中焦证为何有燥化和湿化不同？
　　　　　　　　3、三焦辨证与六经辨证有何联系？
　　　　　　　　4、三焦传变规律如何？为什么？临床有什么意义？

　　　　　　＇附2＇　　　　辩证的思维与分析
　　　　辨证，是中医学的基本理论——解剖、生理、病理等和临床治疗学的有机结合体。如果说，现代医学非有明确诊断（即确定病名）不能正确治疗，那么，中医学则是不明辨证（即确定证候），就无从施治。因此，辨证犹如轴心，是理论和实践相结合的枢纽。
　　　　为了能正确掌握和熟练运用辨证学，现仅就辨证的思维与分析方法介绍如下。
　　　　一、辨证的一般认识
　　　　辨，是辨别区分；证，是论证确认。就是运用中医的基本理论，对临床四诊所获得的一系列尚未系统的症状、体征以及其他有关资料，加以归纳、分析、总结，从中找出它们之间的内在必然联系性，即所谓“证候”或称“证型”。证侯是对临床四诊资料的高度理性概括，因此，具有指导论治（也是唯一的）的重要意义。
　　　　由于中医学的漫长发展道路，历代医家创建了许多辩证方法。目前，应用较为普通的有“八纲辨证”，这是最基本的辨证方法。“脏腑辨证”，是诸般辨证的核心，应用最广泛的一种辨证方法，因此，是最重要的辨证方法。“气血津液辨证”，是一种主要做为辅助其他辨证的一种辨证方法。“六经辨证”、“卫气营血辨证”、“三焦辨证”，是主要针对外感寒邪和温热邪气所引起的一类疾病的辨证方法。再有“病因辨证”、“经络辨证”等。这些辨证方法各有其不同特点，运用中常常相互补充完善，不能截然分开。如何运用好这些辨证方法，还有一个临床思维与分析的艺术。
　　　　二、辨证的几种思维与分析方法
　　　　临床上，疾病表现并不象书本理论那样条理，常是错综复杂的。面对若多的临床资料有时却无从下手，不知从哪个症状分析才好，也不知该怎样使用各种辨证方法。实际，辩证也和处理其他一切事物一样，都有一个如何入门的问题。既然入了门，也就不难发现其疾病发生和发展变化的规律了。
　　　　（一）正证法
　　　　首先叙述与症状表现有联系的脏腑、气血津液、邪气性质等相关的生理，从中引出病理异常应出现的临床变化，最后总结证候。
　　　　正证法，适用于症状产生于直接或间接病理结果，临床表现症状虽多，但病证比较单一，病理变化并不太复杂的病症。
　　　　正证法公式：
　　　　①生理阐述＋②病理分析＝③证候结论
　　　　举例：头痛
　　　　临床表现：头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝无力，遗精早泄，舌红，脉沉细无力。
　　　　辨证：①脑为髓海，其主在肾，②肾虚则髓不上荣，故头脑空痛，眩晕耳鸣。①腰为肾府，②肾虚不能主骨，故腰膝无力。②肾虚则精关不固，改造精早泄。舌红，脉细无力，③均属肾阴虚之证头痛（标有圆圈的数字与公式中一致，以便对照，下同）。
　　　　从上面的辩证分析来看，头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝无力，都是产生于肾主骨髓和肾主骨失常的病理结果；而遗精早泄，则是肾虚不固的直接病理影响，再结合舌、脉情况，就不难确定本证头痛为肾阴亏损了。
　　　　这种辨证分析方法论理层次清楚，对每一个具体临床表现都有透彻分析，是临床应用较为普遍的一种方法。
　　　　（二）反证法（假设法）
　　　　对临床表现中的某个（或几个）只用正证法难以圆满解释的症状（疑似症状），提出有鉴别意义的证候假设，故又称“假设法”。并罗列出这一假设证候的必要症状、体征作为依据，如果四诊所得资料难以提供使假设证候成立的必要依据，那么，这种假设证候肯定是错误的。经过这样一次、二次对错误证候结论的筛选剔除，最后便可确定出能对临床表现做出恰当地病理解释的正确证候。
　　　　反证法，适用于大多数症状可用正证法，但少数（一个或几个）症状因常见于其他证候之中，以致病情复杂干扰难辩的病证。
　　反证法公式：
　　①假设证候＋②假设证候依据及否定＝③正确证候结论。
　　　　举例：虚劳
　　　　临床表现：面色萎黄，形体消瘦，四肢倦怠，少气懒言，食后脘腹胀满，大便时溏，舌淡苔白，脉缓弱。
　　　　辨证：据上症分析，脘腹胀满，时便溏，虽属脾虚之症，但每又多见于肝脾不调证候之中。①设本证确系肝病及脾，②必有肝气郁结症状同见，诸如胸胁胀满，烦躁易怒，叹息等。今虽有胀满，时便溏，但余症缺如，兼观它症及舌脉，可知非肝脾不调，而是③脾气虚弱证无疑。脾虚不运，故食后胀满，大便溏薄。脾为后天之本，气血生化不足，故有少气懒盲，倦怠，消瘦，面色萎黄，舌淡，脉缓弱。
　　　　上病例，脘腹胀满，时便溏薄，既可见于脾气不足证，又可见于肝脾不调证候中，而且脾病又多从肝病而传，故是辨证中首先要认准的疑似症，辨别清楚后，余下症状病理单纯，而随之可解。
　　　　可见，这种辨证方法的关键是“疑似症”的分析，而要做到认证准确，则必须四诊合参，才不致一叶障目，判断片面。
　　　　直入法公式：