中医诊断学-第21部分

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　　　　可见，这种辨证方法的关键是“疑似症”的分析，而要做到认证准确，则必须四诊合参，才不致一叶障目，判断片面。
　　　　直入法公式：
　　　　①病理分析＋②病理分析＋③……＝④证候结论
　　　　举例：水肿
　　　　临床表现，身肿，按之凹陷不易恢复，脘腹胀满，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。
　　　　辩证：①由于中阳不足，气不化水，致水邪泛滥，故身肿，按之凹陷而不起。②脾阳不振，运化无力，故脘腹胀满，纳呆使溏。②脾虚则气不华色，阳不卫外，故面色萎黄，神倦肢冷。阳不化气，则水湿不行而小便短少。舌淡，苔白滑，脉沉缓。④是脾虚水聚，阳气不运之征。
　　　　上面的辨证分析，虽然几处提到脾的功能失常，但均未阐述脾气的生理作用，而对病理变化却解释明了。这种辨证方法虽然主要用以较为简单的病证，但在各种辨证方法中，直入法常作为基本形式被广泛地应用。
　　　　（四）突破主症法
　　　　主症，一般来说都是患者就诊的主要原因，是疾病表现于外的主要症状或体征。因此，在辨证时能抓住主症，往往可辨一明二，达到事半功倍的效果，不必一一去辨，避免眉毛胡子一把抓，主次不分，难以归结出证候。突破主症法如能运用恰到好处，辨证既能简明扼要，又能主宾分明。
　　　　这种方法适用于主症明显，兼症不多，在病理变化中从属于主症，既使不加考究也无损整个疾病论治的病证。
　　　　突破主证法公式：
　　　　①辨主症为主＋②辨兼症为辅＝②证候
　　　　举例：肝昏迷
　　　　临床表现：晚期肝硬变，腹水严重，昏迷不醒，脉虚大无根或沉微欲绝。
　　　　辩证，肝病日久，消耗阴液，以致虚火上越，肝失滋养，肝阳上亢，消窍不利；血分瘀热，殃之心神，以致昏迷。脉虚大无根或沉微欲绝，皆为虚脱危象。
　　　　肝昏迷病的临床表现是较复杂的，但在上病例中，并未罗列更多症状，而是重在对昏迷症的辨证，实际对一些兼症，如腹水等并未加辨证。然而，观整个辨证过程，虽简而明，重点突出。
　　　　（五）先入为主法（倒叙法）
　　　　辨证一开始就归结证候，然后逐一加以分析症状，为先入为主法。因为结论在前，分析在后，所以也称“倒叙法”。
　　　　病情复杂，涉及脏腑较多的病证，不容易很快归结出正确证候，所以不宜用先入为主法。
　　　　先入为主法公式：
　　　　①证候＋②分析症状＝③证候
　　　　举例：风温
　　　　临床表现，身热面赤，手足心热甚于手足背，口干，舌燥，神倦，耳聋，脉象虚大。
　　　　辨证：①此为下焦真阴欲遏，邪少虚多之候。②温病易损阴液，热邪久羁，每多深入下焦，劫炼肝肾之阴，故温病后期多易出现本证。
　　　　身热面赤，乃阴精亏损，虚热内扰的表现，应与热邪亢盛所致者区别。手足心热甚于手足背，乃阴虚内热之明证。它如口干、舌燥、神倦、耳聋等，③亦系阴液亏虚的见证。
　　　　这种辨证方法，特点是证候明朗，但分析必须层层深入，才能笼而不统。因此，需统观四诊，有较强的极括能力，不易为初学者掌握。
　　　　（六）概括法
　　　　对临床表现的症状，不作逐个分析，面是用病机概括之，同时证候亦寓其中。由于辨证语言简练，所以门诊记载病案和杂志报道中常运用这种方法。
　　　　概括法公式：
　　　　①概括病机＋②概括病机＋……＝③证候
　　　　举例：黄疽
　　　　临床表现：两胁刺痛，胃脘闷胀，泛恶，厌油，食欲不振，口苦，头晕，皮肤瘙痒，夜寐不安，小便短赤，大便不爽。一身面目皆黄，黄如桔皮色，神倦形瘦，舌苔薄白，语言有力，寸口不热，脉象沉滑。
　　　　辨证：湿热中阻，瘀血发黄，久病自虚。
　　　　上病例中，临床表现很复杂，但辨证只用了三言两语，便概括无遗，证在其中了。这种方法难度较大，要有一定的辨证基本功才能总结得好。
　　　　三、结　　语
　　　　要善于整理临床资料。通过四诊所搜集到的各种资料，对于辨证来说都是宝贵的，但并非一切都能有用于辨证，更不是一切都必须于辨证。关健是从中挑选出有用于辨证的依据，井将它们归纳，去伪存真，加以分门别类，这样就会使思维有所头绪。比如症见乏力，面色萎黄，又见腹胀，便溏，心悸，健忘。可归纳为：
　　　　心血虚症：心悸，健忘。
　　　　脾气虚症
失于健运：腹胀，便溏。
生化不足：乏力，面色萎黄。
辨证所需资料如已足够，其他均可舍弃。
　　　　确定主要辨证方法。辩证方法有多种，如八纲辨证、脏腑辨证……等等。但具体到每一个病证，一般只需一二个就够了，而且应有一个是为主的。这就需要根据对全病证的大体分析和辨证方法的不同适用范围、特点，选用某一辨证为主，某一辩证为辅了。
　　　　先辨主症，后辨兼症，这是一般规律。本文所举的六种思维方法在实际运用时又常掺杂补充。
　　　　还要强调一点，四诊合参是辨证必不可少的原则，既使脉症有所从舍，也必须在其前提下才能运用得恰当。一个好的辨证，需要有扎实的基本理论为指导，通过反复熟练才能做到。只求字句斟酌，忽视理论研究，或只求一般认证，不做细致的辨析，势必漂浮不实，即或取得一些疗效，也恐怕要知其然不知其所以然，很难进一步总结提高。


　
第五章　　诊断与病案
目　　的　　要　　的
　　　　1、熟悉四诊的综合运用和辨证的灵活运用。
　　　　2、了解病案书写的重要意义。
　　　　3、掌握病案书写的内容和要求，以及病案书写的格式。
主　　要　　内　　容
　　　　1、四诊、八纲等辨证的结合运用及辨证要点。
　　　　2、病案书写的重要意义。
　　　　3、中医病案的特点、内容和要求。
　　　　4、病案整理方法及书写格式。
　　　　第一节　　四诊与辨证的运用
目　　的　　要　　的
　　　　1、了解辨证要点。
　　　　2、熟悉四诊、八纲等辨证的结合运用。
主　　要　　内　　容
　　　　1、辨证要点。
　　　　2、八纲与其他辨证方法的运用。
　　　　3、外感病与杂病的辨证。
　　　　一、辨证要点
　　　　（一）　四诊详细而准确，是辨证的基础
　　　　辨证是以症状为依据的，而症状则来源于四诊。所以，熟练而正确地运用好四诊，才能得到详细而准确的疾病症状，使辨证具有科学性。
　　　　（二）　围绕主要症状进行辨证
　　　　主症，即能反映疾病本质的主要症状，可能是一个症状，也可能是几个症状。如果能抓住主症，便可以主症为中心，结合其他症、脉、舌等，便能准确地鉴别病因，立法处方，从而获得显著的疗效。
　　　　（三）　从病变发展过程中辨证
　　　　疾病的过程，是一个不断变化的过程，虽然同是一种疾病，根据人体的差异和条件的不同而有不同的变化。辨证必须善于从变化中去识别。应细查起病原因，治疗经过，效果如何，审察目前疾病的病机如何？推断今后疾病的趋势如何？总之，在辨证过程中，必须把疾病看成是动的，而不是静止的过程，只有这样，辨证才能准确。
　　　　总之，辨证必须灵活。病还未变，则辨证的结果不变；病证已变，则辨证的结果自应随之而改变。
　　　　（四）　个别的症状，有时是辨证的关键
　　　　一般地来说，四诊检查所得，都是比较统一的，可以得到一个比较一致的辨证结果。但是，也有一些病人，四诊所得，各有其主，望诊、问诊是虚证，闻诊、切诊又似实证，甚至每一诊所得也有错杂征象。辨证互有抵触，得不出一个统一的结论，那么应该怎么办呢？可以按照八纲辨证的方法，从复杂的病证中，根据个别能反映整个病机的症或舌脉，而断然给予辨证的结果。
　　　　（五）　辨证与辨病的关系
　　　　证和病，两者有密切的关系，有是病便有是证。但是，不同的病，也常有相同的证。因此在临床上，既要辨证，还要辨病。
　　　　辨证，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素及病位，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾。辨病，则是按照病证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，把各种相类似疾病的特征都加以考虑。因而要求对病人的证候进行逐一查对，查对的过程中进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征，最后把那些类似的疾病一一排除掉而得出最后的结论。在得出结论之后，对该病今后病机的衍变已有一个梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料疾病的顺逆吉凶。而更重要的是经过辨病之后，使辨证与辨病所有的治疗原则与方药结合得更加紧密，以达到提高洽疗效果，少走弯路之目的。
　　　　总之，“病”是从辨证而得的。一种病有一种病的变化规律，这个病的规律，又反过来指导辨证。
　　　　从辨证—→辨病—→辨证，这是一个诊断疾病的不断深化的过程。临床上必须既辨证，又辨病，由辨病再进一步辨证。
　　　　二、八纲与其他辨证方法的运用
　　　　八纲是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性。八纲辨证是其他各种辨证的总纲。也就是说，任何疾病，从其部位上讲，不是表就是里；从其性质上讲，不是寒就是热；从其邪正相争的情况看，不是虚就是实；从其疾病的类型讲，不是阴就是阳。八纲辨证是通过人体与疾病这一生理与病理，正气与邪气，平衡与失调的相互关系，找出其一般规律，并作高度的概括与提炼而总结出来的。因此，它必然贯穿其他辨证之中，是病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证的基石与指针，可以起到执简驭繁，提纲挈领的作用。
　　　　八纲辨证的概括性强，但是比较笼统。辨别其哪一脏，哪一腑的病变，还需依靠脏腑辨证及其他辩证的补充。
　　　　三、外感病与杂病的辨证
　　　　（一）　适用于外感病辨证的方法有
　　　　1、病因辨证中的六淫与疫疠辨证；
　　　　2、六经辨证；
　　　　3、卫气营血辨证；
　　　　4、三焦辨证。
　　　　外感辨证，首先分清是否疫疠，其次分辨六淫邪气。六淫之邪又可分为寒温两大类。属于风寒者用六经辨证方法；属于温热者，可用卫气营血辨证或三焦辨证方法。疫疠之邪也往往有季节性与气候之变化有关，故亦可运用寒温两类辨证方法结合辨证。
　　　　（二）　适用于杂病辨证的有
　　　　1、气血津液辨证
　　　　2、经络辨证，
　　　　3、脏腑辨证。
　　　　杂病辨证，可以脏腑辨证为中心，若气血津液辨证突出者，与气血津液辨证相结合；若与十二经脉所过之肢体部位症状有关者，则与经络辨证相结合。辨证求因是辨证论治原则之一，故脏腑辨证，必须注意与病因辨证相结合。特别是七情的影响，应予足够的重视。

复　　习　　思　　考　　题

　　　　　　　　1、辨证与辨病的关系如何？
　　　　　　　　2、哪些辩证方法适用于外感病辨证？郊些辨证方法适用于杂病辨证？


　
　　　　第二节　　病　　案
目　　的　　要　　的
　　　　l、掌握病案书写的内容与要求。
　　　　2、掌握病案书写格式。
　　　　3、了解中医病案的特点。
主　　要　　内　　容
　　　　1、病案书写的重要意义。
　　　　2、中医病案的内容和要求
　　　　3、中医病案的书写格式。
　　　　一、病案书写的重要意义
　　　　（一）　病案书写是临床证实，反映医疗质量的水准。是复诊和转诊或病案讨论的资料。
　　　　（二）　是临床统计和科研的重要资料。
　　　　（三）　继承学术的史料。
　　　　二、中医病案的特点
　　　　（一）　体现四诊、八纲的诊断特点。
　　　　（二）　体现辨证论治的临床精髓。
　　　　（三）　体现理、法、方、药一体的治疗特征。
　　　　三、中医病案的内容和要求
　　　　（一）　病案的主要内容
　　　　包括四诊、辨证、立法、处方等几大部分。
　　　　1、四诊部分：内容要全面，重点要突出，记裁应真实，层次要清楚。
　　　　2、辨证部分：先将病证总的概念加以肯定。先辨病因，再辨病性，一定做到既掌握病，又掌握证。指出病因，病机，脏腑经络，阴阳表里，寒热虚实等可能的变化等等，务期明确中肯而详尽。
　　　　3、立法部分：立法必须与辨证丝丝相扣。如果除了主病，还有兼证，更应按辨证的标本缓急而立法。
　　　　4、处方部分：应根据立法而定方（处方应包括各治疗方法，如针灸、按摩之类）。既可用成方加减，也可以自己化裁，制定新方。用药处方要精确，并注意用药轻重，先煎后下等等。
　　　　此外，医嘱部分，要把有关病人护理与治疗的处理意见填写清楚，