中医诊断学-第8部分

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　　　　③小便失禁：病人神志清醒时，小便不能随意控制而自遗。
　　　　④遗尿：睡时不自主排尿。
　　　　＇临床意义＇
　　　　①小便涩痛，见于淋证，多由湿热蕴结膀胱，使膀胱气化不利所致。
　　　　②余沥不尽，见于老年人，属肾气不固。
　　　　③小便失禁，多属肾气不固，膀胱失约。若病人神志昏迷而小便自遗，则病属危重。
　　　　④遗尿，属肾气不足，膀胱虚衰。
　　　　九、问妇女
　　　　（一）　问妇女内容
　　　　1、月经。
　　　　2、带下。
　　　　3、妊娠。
　　　　4、产育。
　　　　（二）　临床表现及意义
　　　　1、问月经
　　　　月经初期年龄为13～15岁，周期为28天左右，持续时间为3～5天，经色正红无块，经质不稀不稠，绝经期年龄约在49岁左右，并须询问末次月经日期。
　　　　（1）月经不调
　　　　＇临床表现＇月经周期及量，色，质发生异常改变。可分下列三种情况：
　　　　①月经先期：月经周期提前8～9天以上。
　　　　②月经后期：月经周期错后8～9天以上。
　　　　③月经前后不定期：月经前后不定，差错在8～9天以上者，又称为月经衍期。
　　　　＇临床意义＇
　　　　①月经先期，多因邪热迫血妄行所致；或因气虚不能摄血而成。
　　　　②月经后期，属血虚，是血少经血不能按时满溢所致；属寒经，是由感寒经血凝滞，不能按时而下所致。
　　　　③月经前后不定期，属气郁，是因情志郁结，肝失调达，气机逆乱所致；属脾肾虚损，因脾肾虚衰，冲任失调所致。
　　　　（2）行经腹痛
　　　　＇临床表现＇在经期前后，或行经期间发生阵发性下腹部疼痛，甚至剧痛难忍，并伴随月经呈周期性发作。
　　　　＇临床意义＇经前小应胀痛，行经后痛减，属实证，多因气滞血瘀所致，经后小腹隐痛，属虚证，多因气血不足或肾虚，胞络失养所致；行经小腹冷痛，得热痛减，属寒证，是因寒凝经脉，胞络收引拘急所致。
　　　　（3）经闭
　　　　＇临床表现＇女子发育成熟后，月经应来不来，或曾来而中断，闭止在三个月以上。
　　　　＇临床意义＇多由血瘀，肝气郁结，虚劳等病引起。
　　　　（4）崩漏
　　　　＇临床表现＇月经忽然大下不止谓之“经崩”，长期淋漓不断为“经漏”。“漏者崩之渐，崩者漏之甚”。
　　　　＇临床意义＇多属热证；或冲任损伤，或中气下陷，脾虚不能统血所致。
　　　　2、问带下
　　　　在正常情况下，妇女可有少量白带分泌，若带下量多，淋漓不断，或带质改变，或有臭味，即为带下病。
　　　　＇临床表现＇
　　　　（1）白带，带下色白，量多，质清稀，无臭味。
　　　　（2）黄带，带下色黄，量多，质粘稠，味臭秽。
　　　　（3）赤带：带下色红粘稠，或赤白相间，微有臭味。
　　　　＇临床意义＇
　　　　（1）白带，同寒湿，是脾虚不运寒湿下注所致。
　　　　（2）黄带，属湿热，是由湿郁化热，湿热下注所致。
　　　　（3）赤带，多因情志不好，肝郁化热，损伤胞络所致。
　　　　若绝经期后仍见赤带淋漓不断，可能由癌变引起，应及早诊治，以防延误病情。
　　　　3、问妊娠
　　　　＇临床表现＇已婚妇女平素月经正常，突然停经而无病理表现，脉象滑数冲和，应考虑妊娠。
　　　　（1）妊娠恶阻：妊娠妇女出现厌食，恶心，呕吐，甚则反复呕吐不能进食。
　　　　（2）胎动不安：妊娠后小腹部下坠疼痛，腰部酸痛，或兼见漏红。
　　　　＇临床意义＇
　　　　（1）妊娠恶阻，是因胃气素虚，妊娠后冲脉气盛上冲，胃失和降所致；或因肝部化火，肝火犯胃所致；亦可因痰浊上逆，胃失和降引起。
　　　　（2）胎动不安，为堕胎或小产先兆。多为肾虚不能顾护冲任所致；或为气血亏虚不能养胎所致；亦可因外伤，损伤冲任所致。
　　　　4、问产后
　　　　＇临床表现＇
　　　　（1）产后恶露不绝，产后血性恶露淋漓不断，持续二十天以上。
　　　　（2）产后发热：产后发热持续不退，甚则壮热。
　　　　＇临床意义＇
　　　　（1）产后恶霸不绝，可由气虚、血热、血瘀等原因引起。
　　　　（2）产后发热，可由感受外邪，火邪内盛，阴虚生热等因引起。
　　　　十、问小儿
　　　　（一）　问小儿内容
　　　　1、一般问诊情况。
　　　　2、出生前后情况。新生儿应着重询问母亲妊娠期及乳期的营养健康情况和是否难产、早产等。
　　　　婴儿应着重询问小儿的喂养情况和坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早。
　　　　3、问预防接种，传染病史和传染病接触史。
　　　　4、问易使小儿致病的原因。应着重询问小儿的喂养情况，是否受惊，着凉等，有无吐泻，惊叫，发热，咳喘等表现。
　　　　（二）　问小儿临床表现及意义
　　　　1、问出生前后情况，可了解小儿的先天情况及小儿后天营养是否充足和发育是否正常。
　　　　2、问预防接种，传染病接触史：小儿六个月至五周岁之间，先天免疫力已消失，而后天免疫力尚未形成，且接触感染机会较多，易患儿科传染病。小儿已作过某种预防接种或已患过具有长期免疫力的某种传染病，则虽症状相似而不易患该种传染病；如对某种传染病无免疫力而最近又与该病患儿密切接触，则易患该种传染病。
　　　　3、问易使小儿致病的原因：婴幼儿神志发育不完善，易受惊吓，易致高热惊风；脾胃嫩弱，消化力差，易于伤食；对外界环境适应力差，易患外感病。

复　　习　　思　　考　　题

　　　　　　　　1、说明问诊的目的和重要意义。
　　　　　　　　2、问诊的方法及注意事项是什么？
　　　　　　　　3、何谓主诉？现病史、既往史包括哪些内容？
　　　　　　　　4、问现在症状有何意义？主要内容包括那些方面？
　　　　　　　　5、何谓恶寒发热？怎样从恶寒发热的轻重不同分辨病位与病性？
　　　　　　　　6、但寒不热，寒热往来见于何证？
　　　　　　　　7、何谓壮热，微热？可见于那些病理改变？
　　　　　　　　8、何谓潮热？可分几种类型？临床表现及意义都是什么？
　　　　　　　　9、何谓气虚发热？有何临床意义？
　　　　　　　　10、表证辩汗包括那些内容？有何临床意义？
　　　　　　　　11、何谓自汗，盗汗，大汗，战汗？有何临床意义？
　　　　　　　　12、头汗，手足心汗，半身汗的临床意义是什么？
　　　　　　　　13、怎样根据头痛部位不同，辨别病在何经？
　　　　　　　　14、怎样从胸胁脘腹等处的疼痛分辨疾病的病位？
　　　　　　　　15、怎样分析耳鸣，耳聋的病情虚实？
　　　　　　　　16、说明重听，目眩，目昏的临床表现及意义。
　　　　　　　　17、问口渴与饮水包括那些内容？有何临床意义？
　　　　　　　　18、问食欲与食量包括哪些内容？有何临床意义？
　　　　　　　　19、何谓除中？有何临床意义？
　　　　　　　　20、问口味包括部些内容？有何临床意义？
　　　　　　　　21、说明失眠，嗜唾的临床表现及意义。
　　　　　　　　22、便次异常包括那些内容？有何临床意义？
　　　　　　　　23、何谓完谷不化？溏结不调，排便不爽，肛门灼热，里急后重，滑泻失禁，肛门气坠？各有何临床意义
　　　　　　　　24、尿量异常包括哪些内容？临床意义如何？
　　　　　　　　25、何谓癃闭，余沥不尽，小便失禁，遗尿？有何临床意义？
　　　　　　　　26、何谓经闭，痛经，崩漏？临床意义是什么？
　　　　　　　　27、问带下有哪些临床意义？
　　　　　　　　28、何谓产后恶露不绝？产后发热？病因有哪些？
　　　　　　　　29、说明妊娠恶阻，胎动不安的临床表现和意义。
　　　　　　　　30、怎样结合小儿的生理特点进行问诊？


　
　　　　第四节　　切　　诊

目　　的　　要　　的
　　　　1、熟悉脉象形成的原理和脉诊的临床意义。
　　　　2、熟悉脉诊的部位、方法和注意事项。
　　　　3、掌握正常脉象及其生理变异。
　　　　4、掌握常见脉的形态及其主病。
　　　　5、掌握相兼脉的临床意义及脉证的顺逆和从舍。
　　　　6、熟悉其他按诊的一般内容。
主　　要　　内　　容
　　　　1、脉象形成原理和临床意义。
　　　　2、脉诊的部位。
　　　　3、脉诊的方法和注意事项。
　　　　4、平脉、病脉的意义，以及病脉和相兼脉的主病。
　　　　5、按诊。

　　　　一、脉　　诊
　　　　（一）　脉象形成原理
　　　　脉搏是血液在血管中流动的结果。
　　　　血液的流动则取决于五脏的功能协调来完成，其中各脏的作用是，
　　　　心，主血脉，经宗气作用，为血行主导动力。
　　　　肺气，敷布。
　　　　脾气，统摄。
　　　　肝气，调节。
　　　　肾气，原动力。
　　　　所以，脉象形成与脏腑（主要是五脏）气血密切相关。
　　　　（二）　脉诊的临床意义
　　　　诊脉可了解脏腑功能，气血盛哀情况，从而提供以下二点诊断疾病的依据。
　　　　1、判定病位，确定性质和邪正盛衰。
　　　　2、推断疾病的进退预后。
　　　　（三）　脉诊的部位
　　　　脉诊部位有：遍诊法，三部诊法，寸口诊法三种。
　　　　1、遍诊法（素问？三部九候法）：切诊的部位有头、手、足三部，每部又各分为天、地、人，三而三三，合而为九，故称为三部九候法，其具体部位如下：
上　　部
（头部）
上部上——两额之动脉（加太阳穴），以候头角之气。
上部中——耳前之动脉（加耳门穴），以候耳目之气。
上部下——两颌之动脉（如巨髎穴），以候口齿之气。
中　　部
（手部）
中部上——手太阴（如寸口脉），以候肺。
中部中——手少阴（如神门穴），以候心。
中部下——手阳明（加合谷穴），以候胸中之气。
下　　部
（足部）
下部上——足阙阴（如五里穴或太冲穴），以侯肝。
下部中——足太阴（加箕门穴或坤阳穴），以候酪（目
下部下——足少阴（如涌泉穴），以候肾（见图6）。
　　　　2、三部诊脉（伤寒论诊法）：三部，
即人迎，寸口、趺阳三脉。
　　　　三部意义，寸口候十二经，人迎和肤阳候喂气（或有加足少阴太溪穴侯肾）。
　　　　以上二种诊法现在一般已不再采用，只是当病危或寸口无脉时才使遍诊法或三部诊法，以诊胃、肾之气存亡。
　　　　3、寸口诊法
　　　　（1）寸口诊法形成：始见子《内经》，详于《难经》，推广于晋代王叔和的《脉经》。
　　　　（2）脉的部位：寸口（气口、脉口）在腕后挠动脉处。见图7。
　　　　寸口的寸关尺三部：以挠骨茎突为准，其稍为内方部位为关，关前（腕端）为寸，关后（肘端）为尺。两手各有寸关尺三部，共六部脉。每手寸关尺又有浮中沉（举寻按）三种指力（三候），三三为九，故为寸口诊法的三部九候。
　　　　“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也”，此与遍诊法的三部九候名同实异。
　　　　（3）寸关尺分候脏腑
　　　　《内经》、《脉经》、《景岳全书》、《医宗金鉴》都有记裁，内容基本相同，唯在大、小肠和三焦有些区别，现将临床常用方法介绍如下：
　　　　①以《内经》的上（寸脉）以候上（身躯上部），下（尺脉）以侯下（身躯下部）原则为依据：左寸候心与膻中；右寸候肺与胸中。左关候肝与膈；右关候脾与胃。左尺候肾与小腹，右尺同左。
　　　　②不分寸关尺，但分浮中沉法：左脉候心肝肾，右脉候肺脾命门
　　　　此法在病危重，以求根本，及老人、虚人、久病、产后多用。
　　　　寸关尺分候脏腑，是候脏腑之气非脉出部位。
　　　　（四）　脉诊方法和注意事项
　　　　1、诊脉时间：随时可以诊脉，但以清晨为最好。
　　　　2、诊脉体位：病人取坐位或卧位，手臂放平与心脏近于同一水平，直腕，手心上，向并在腕关节背垫上脉枕。
　　　　3、指法：医生一般和病人侧向坐，用左手按病人的右手，用右手按病人的左手。
　　　　诊脉下指前，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部无名指按关后的尺脉部位。注意：
　　　　（1）三指应呈弓形，指头平充以指腹按触脉体，用指腹感觉较为灵敏。
　　　　（2）布指的疏密要和病人的身长相适应，身高劈长则布指宜疏，身矮臂短则布指宜密。
　　　　（3）部位取准后，方能总按和单按。总按指三指平布同时用力按脉，一指单按其中一部脉，其余微微提起为之单按，临床上二者常配合使用。
　　　　诊小儿脉常用“一指（拇指）定关法”，而不分三部，因为小儿寸口脉短，不容三指定寸关尺。
　　　　（4）举按寻：所谓举按寻就是诊脉时运用指力的轻重和挪移，探索脉象的一种手法。
　　　　用指轻按在皮肤上叫举，又叫浮取或轻取；用指不轻不重，或亦轻亦重，以委曲求之叫寻，又叫中取；诊脉时用不同的指力，体会举按寻之间的脉象变化，这是学习脉诊必须掌握的。
　　　　应当区分的是：三部脉有独异时，逐渐挪移