201009301285829654_0-第10部分
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
（３）三种证型：《伤寒论》六经，从发病的起因，病变发展趋势的整个过程及其阶段性来进行严格分析：合病、并病中，有的具有合病并病之名，而无合病并病之实，如合病条用麻黄汤、白虎汤，并病条用大承气汤等，皆是其例。实则大论三百九十七条中，合病、并病病例最多，故亦有无合病并病之名，而有合病并病之实者。其合病、并病交错出现之病况，用六经结合八纲理论来辨析，综合论之，大抵约有三种证型：一为阳与阳合之合并病，如“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”（１４６条）。此条发热微恶寒，支节烦疼，是太阳轻证；微呕，心下支结，是少阳轻证，当属太、少合病证类型，故用太、少两解之治法。
又“本太阳病，医反下之，因尔……大实痛者，桂枝加大黄汤主之”（２７９条）。似即太阳、阳明并病，故用解肌兼通下之法。“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”（２２９条）。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤”（２３０条）。上两条发潮热，不大便，是阳明证。胸胁满而呕，为病属少阳。惟大便溏，小便自可，舌上白苔，则必阳明热证尚未形成阶段，故主用和解一法，亦即少阳、阳明合病独取一经之治法。其“阳明中风，脉弦浮大……”（２３１条）。此云阳明中风，若以脉赅证，似属三阳合病之例，故治法亦偏向一经，而云“可与小柴胡汤”，或“与麻黄汤”（２３２条）。再有阴阳相合之合并病，如“太阳病，外证未除第三卷１８４而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”（１６３条）。此云表里不解，主用温中解表之法，则所谓表证当是太阳未除；因误下后脾阳受伤，不能运化水谷精微，自属太阳脏寒下利，亦即太阳、太阴合并病之证型。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”（３０１条）。“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也”（３０２条）。此两条少阴阳虚而兼反发热表证，故用温阳解表双解之法，亦即太阳少阴合并病之治法。又“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”（３５１条），则是厥阴血虚而寒郁于表，用当归四逆汤以活血复脉，温经通阳，似可列于厥阴、太阳合并病之例。至于阴与阴合之合并病，大论原文似不多见。然据“自利，不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条），此条仔细推究，与“下利清谷，不可攻表；汗出必胀满”（３６４条）；“下利腹胀满，……先温其里，……宜四逆汤”（３７２条）等当属太阴、少阴合并之病。又“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死”（３４５条），等等，皆属三阴虚寒下利，阴盛而阳不复，形成阴阳离决精气乃绝之逆证。
（４）五种治法：关于合病、并病的治法，后人有合病重在一经，并病数经兼顾之说，自得其要，但不全面。实则合病治法亦有兼顾其次者，如葛根汤、黄芩汤因呕则加半夏、生姜等是。并病亦有独取一经者，如２２０条之用大承气汤是也。李氏拟对于合病并病治法，混合归纳，约为下列五种：一为突出治其主证而不问其余。如主证既除，则所伴是次要之证，亦得悉解。上面所举阳明病主用小柴胡汤两例，及合病条用麻黄汤、白虎汤等是。二为治其主证而宜兼顾其次者，如桂枝人参汤证，用理中以温中为主，而加一味桂枝后下以解表。三为合并之病，权衡其轻重相等，则同治之法，自无孰轻孰重之殊。如柴胡桂枝汤双解太少之邪，麻黄附子甘草汤温阳解表，以治少阴阳虚而兼表证皆是。四是合并病有轻重缓急之分，则治法自有先后缓急之异。
如“先与四逆汤，后与桂枝汤”（参见９１条，３７２条）等条，可体会其意。五为合并之病，一般有先治原发病，后治续发病者，如“阳明病，脉迟，……若汗多，微发热恶寒者，外未解也……”（２０８条）。此与下“宜桂枝汤”（２３４条）脉证相同，有“其外不解者，尚未可攻，当先解其外……”（１０６条）之义，亦是合病并病治法之一种。
合并并病之说，大论创之，柯氏启之。李氏拟掇拾其大义，阐发其幽微，以其六经学说，广为世用。
６标本学说之应用标本之说，首先见于《素问·标本病传论》及《灵枢·病本篇》（下引《内经》原文均见此二篇），对于抓疾病证候之主次，定治疗方法之先后，用于临床实际中自有一定价值。《伤寒论》六经证治大法：如病在太阳之表者汗之；病入阳明之里，热者清之，实者泻之；病在少阳，则以和解为主。若病入三阴，太阴脾虚脏寒，治法直当温中；少阴虚寒，宜用扶阳抑阴，如属虚热，则宜育阴清热法等等。对于标本，似无明文可稽。但在病机复杂、证候多变的情况下，其总的治疗原则，又有先治、后治、缓治、急治、并治、独治等种种不同。试为探索其义理，则与《内经》标本之说，有相符合者。今特阐述于次，以明仲景撰用《素问》之旨，以供深入研究仲景学说者之参考。
（１）先病为本，后病为标：关于《内经》标本的涵义，自王启玄以下，如姚止庵、马玄台诸家皆未确指，惟谓“标者病之后生，本者病之先成，此乃病体之不同也”，盖即“先病为本，后病为标”之义。独钱塘张志聪、高士宗师弟，据三阴三阳之六气以释标本，而其说又互有小异。今考《内经》原文中有“先寒”、“先热”之词，是六气自寓其中。又载有“先泄”、“先中满”等病，则推究标第三卷１８５本所含之义，似又不仅局限于此。且《内经》固谓：“夫阴阳逆从标本之道也，小而大，言一而知百病之害。少而多，浅而博，可以言一而知百也。……言标与本，易而勿及”。则标本学说，当为探讨多种疾病证治的一般规律与共同规律的总的概括，今仍本诸先病为本后病为标之义，以着重研究在《伤寒论》中的具体应用。
（２）先治其本，后治其标：《内经》云：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本……”等，据先病为本后病为标之义，治疗法则一般是先治其本，后治其标。《伤寒论》运用标本学说于具体六经病候中，如“本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆。若先下之，治不为逆”（宋本９０条）。因六经病证，多由初犯太阳之表，而后及其里。故其治疗大法，则是先治其表，后治其里。此与先治其本的意义类似。但在疾病特殊的情况下，亦有先里后表的治法，是与急则治标的治则略同。此条用汗下而说明表里先后缓急的治疗原则，自与《内经》的标本大义，正相合拍。此外，如“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”（１６４条）。此是伤寒大下后邪热内聚心下而为痞，但恶寒发热等表证仍在。治法先解表，后攻痞，是与“先寒而后生病者治其本”略同。又如“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”（１０３条）。此是太阳表病过经而传为少阳病，因误下津液受伤，火燥相合，而有热实证象。但少阳病仍在，故先与小柴胡汤。如不愈，后与大柴胡汤，以和解少阳兼通下结热为治。另有“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之”（１００条）。此条患者当是素有中焦虚寒又患有伤寒少阳病。治法侧重先宜建立中气，温养气血，以培中虚之本；如病不愈，后用和解法以治少阳之标。以上三者都是先治其本后治其标之范例。
（３）急则治标，缓则治本：《内经》云：“先热而后生中满者治其标”，“先病而后生中满者治其标”，“小大便不利治其标，小大便利治其本”。盖病候有标本之分，病势有缓急之殊，则治法自有先后之异。考病势最为严重而急，无过于中满、大小便不利数者而已。故列举此类证候，以明治法，当急其所急，而应缓其所缓者。后人循此义理，推究治则，而衍为急则治标缓则治本之说。六经病中，不仅有此类似病例，而且所举证候如中满，大小便不利，亦与《内经》有相切合者。如“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤”（３２２条）。“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”（３２１条）。少阴津液干涸，本不应下，但因腑实证急，故又宜急下。又如“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”（３８０条）。
此条腹满是实热积于中，哕逆是胃气逆于上。如大便不通，当用通下结热法。如小便不利，则用导火通利法，皆是实热重证治法。以上所举为实热重证，若虚寒危急之证，亦有不乏其例。
如“下利腹胀满，……先温其里，……温里宜四逆汤”（３７１条）。此与“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”（３６３条），皆属三阴虚寒脾肾阳微危重之证，虽有表证，当以救里为急。凡此据后病为标之义，皆可属于急则治其标之例。
（４）本而标之，标而本之：《内经》云：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本”。此处所举标本，自寓先病后病之义。说明如病发而病邪势盛，属于实证，当以祛邪为主，一般可采取“本而标之”的治法。六经病中，如“太阳不解，热结膀胱，其人如狂，……其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻第三卷１８６之，宜桃核承气汤”（１０６条）。此是实热有余之证，故可采用本而标之的治法。《伤寒论》中此类病例甚多。如前段所举先解表，后攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤及“阳明病，脉迟，……若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤”（２０８条）等等皆是。反之，如病发而正气不足，属于虚证，则应以扶正为主，宜采用“标而本之”的治法。如“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤”（９１条）。此条伤寒表证身疼痛是原发病，是本病；下利清谷不止，是误下后续发病，是标病。下利清谷是脾肾阳气衰微，不能腐熟水谷，运化精微，病势急危而重，故当采取病发而不足，标而本之的治法。按此段说明当详审病体之有余不足以决定治法。与上两段先本后标、急则治标之义，既有联系，又有区别。应当灵活掌握，互相参用。举例言之，如蓄血重证，“表证仍在”（１２４条），近似病发有余，亦当用抵当汤以破血去瘀，仍是急则治标的治法。又如“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”（１６３条）。本条治法虽偏重于里，略同于病发不足，但温里解表，义取双解，毕竟是标本同治之法。
（５）谨察间甚，以意调之：《内经》云：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”。此在申述疾病标本之先后，察病势之轻重缓急，审病体有余不足之后，缀此数句，似含总结上文之义。
王冰注：“间，谓多也，甚，谓少也”，甚是。所谓“以意调之，自当赅有治法，亦即间者并行或甚者独行之谓”。但在先病后病错综复杂的证候中，多与少只是相对而言。例如在六经合并病中，审其证候之寒热，邪正之虚实等，有明显倾向于主要的一种，即突出使用一种治法，治其独盛之病。如合病中用麻黄汤、葛根汤之解表发汗，白虎汤独清阳明经热，并病中如用大承气汤以峻下热结，推而广之，有表证而用四逆汤以回阳救逆等数条，均略同于“甚者独行”之治法。再者，六经之病，在病机复杂的情况下，多出现有虚实相兼寒热夹杂之证，则治法自宜全面兼顾：如附子、半夏、生姜、甘草四泻心汤及黄连汤等之寒温并用。小柴胡加芒硝汤、柴胡加龙牡汤之攻补兼施。柴胡桂枝汤治少阳兼表不解，治法采取和营卫以解太阳，利枢机以治少阳。麻黄附子细辛甘草汤温阳解表�
