201009301285829654_0-第9部分
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
大泄，导致津气两伤，其证有见“背微恶寒”（１６９）者，有“时时恶风”（１６８条）者，则白虎汤加人参汤清热兼以益气生津。凡此均须与表证作仔细鉴别，故曰：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”（１７０条）自可窥其深意。若阳明里热燥结成实，脉多见沉实滑数。所谓“脉沉实者，以下解之”（３９４条）。“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”（２１４条）。然里热燥结于府，营卫气血流行之机不畅，又可出现脉迟。如“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”（２０８条）。但燥热结实之证，则其脉迟必实而有力，此义又所当知也。少阳病以“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”（９６条）等为主证。但论中只有“设胸满胁痛者”（３７条）“胁下满”（９９条）者，“胸胁满不去”（２２９条）者，“胁下硬满，不大便而呕”者（２３０条），“呕而发热第三卷１８１者”（１４９、３７９条），“寒热发作有时”（１４４条）者，治法均主用和解，主方为小柴胡汤。综上所述，可以证明少阳枢机不利，只要主证有一二存在，虽证候有些差异，而治法大体不变。此即仲景所谓“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（１０１条）之例。但见一证便是，李氏意当不仅局限于柴胡一证。考前段所举大青龙两条，以及桂枝汤治太阳中风外，并治“时发热、自汗出”（５４条）或“常自汗出”（５３条），总的病机为脏无他病，在表营卫不和所致，故都可施用调和营卫之法。推之“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条）。自利不渴，自属太阴主证，治法宜用温中，主方如理中汤（丸）。若脏寒太甚，侵及下焦肾命真阳，治法急宜温补脾肾，补火燠土。故在下利证候的基础上，如“下利，腹胀满，……先温其里，……温里宜四逆汤”（３７２条）。“伤寒，病下之，续得下利清谷不止，……急当救里，……救里宜四逆汤”（９１条）。可见虚寒下利，脾肾阳微，虽证候略有小异，治法均可施用四逆汤以温补脾肾，回阳救逆。但见一证便是，与李氏所提脉证有变而主证大抵不变，则其治法不变之说，极有联系，故特此郑重提出，以供参考。
（２）脉证有变，治法亦变：六经病中，有脉证有变而主证有变，治法亦应随之而变者：如“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”（４９条）。“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也”（５０条）。此两条自属表证，本应汗解。因得病之前，本元素虚。或得病之后，又经误治，其脉证出现里虚之象，治法当以里虚为主：如气营不足，当用养营益气之法，如桂枝新加汤。如阳气虚衰，则用温阳补虚之剂，如附子汤。若辛温发汗，则犯虚虚之戒，不可滥用，义颇昭然。又“咽喉干燥者，不可发汗”。“亡血家不可汗，发汗则寒而振”。“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐”８３～８９条数条，或属阴虚，或属阳虚，或阴阳俱虚，都是表证兼挟里虚，治法禁汗。中心大意，略同于此。再以阳明病为例：如阳明气分热证，主证多为壮热多汗，烦渴引饮。然有“阳明病，法多汗，反无汗。其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”（１９６条）。此以患者虽属阳明热证，而久病气虚，气不化津，无津不能作汗，故出现有汗如虫行皮中状，治法当以扶益元气充养津液为主，虽是热证，不可专用寒凉清热之法矣。若阳明燥热成实，其主证多外见潮热，内有不大便。故不大便、发潮热最为辨证眼目，然当综合全部脉证细辨为是。如“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”（５６条）。此证不大便六七日，似为阳明府实，当与承气汤类通下之法。惟其小便清，知其里热未著，则此不大便当由表证影响肠胃功能失常所致。故当以头痛有热等证为主，治法宜用调和营卫法使表解而里自和。又有“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”（２２９条）。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解”（２３０条）。此两条当属阳明和少阳合并之病。由于少阳表证未罢，阳明里热结实，尚在未形成阶段，虽有不大便、发潮热，还当以少阳病为主，故主用小柴胡汤，以舒展枢机和解表里。又有阴寒燥结酷似里热结实之证，亦可出现不大便，或发燥热，又当以阴寒证候为主，更不可滥用攻下之法。如“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可攻之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，……若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕”（２０９条）。盖阳明胃中虚寒，致使脾之转输功能失职，亦可形成不大便，而具有先硬后溏所谓阴结之象。李氏从临证观察，亦有虚阳外露，而见潮热。此证若误第三卷１８２用攻下之法，必致使脾胃中气更虚，气逆而哕，而成危重之证。
（３）治有常法，亦有变法：六经治疗大法，通常贯串着常与变两种形式：例如太阳表病，治法当因势利导，使病邪外透而解，一般使用汗法。所谓“其在皮者，汗而发之。”（《素问·阴阳应象大论》）但汗法的具体运用，又有种种区别。如伤寒无汗不得用桂枝汤，中风汗出不得用麻黄汤。故曰：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”（１６条）。然在一般与特殊的病变状况比较之下，治疗原则既有常法，又有变法；既有定法，更有活法。如“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”（５７条）。是又不必泥于伤寒，中风之说矣。太阳表病如兼里虚，治法或解表温里并用，或先救其里，后解其表。是又常法中有变法，定法中有活法矣。阳明里实，使用下法。仲景对下法施用，颇为审慎。如调胃承气汤的服法，一般以“温顿服之”为主。亦有根据病情，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”（２９条）之法。大承气汤峻下热结，属阳明攻下之法。如“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”（２０４条）。“阳明病，心下硬满者，不可攻之”（２０５条）等等。所谓可攻与不可攻，一般都是针对大承气方而说。然阳明府实，证未显著，病情尚在疑似之间，恐有燥屎，有欲用大承气，先则少与小承气试探之法。然有阳明燥实，阳热亢盛，阴液潜消，值病甚重其势又急，则又当放手急下，不必徘徊瞻顾，故又设有阳明、少阴六急下证之泻阳救阴之法。少阳受病，使用和法，通常而有汗吐下三禁。但在少阳兼有表证，用柴胡桂枝汤，或小柴胡汤去人参加桂枝，则是和解与解表并行之法。若兼有里实，则用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤，又是和解通下双解之法。更有少阳病兼里虚，有先与小建中汤，后与小柴胡汤，先补后和之法。至于三阴虚寒，使用温法，亦须知其常，达其变。例如四逆汤为治少阴病阳虚阴盛证主方。其主证如“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之”（３５４条）。“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”（２２５条）。可以说明虚寒下利，脾肾阳微，正宜用此补火燠土、回阳救逆之法。然而太阴篇云：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条）。考太阴脏寒，法当温中，主方当用理中汤（丸）。四逆汤为治少阴虚寒回阳救逆之法，今云“宜服四逆辈”，何也？盖一个“辈”字，正如《金匮》肝病实脾之义略同，在脾肾功能互有紧密联系。太阴病轻，少阴病重，正恐病势由轻而向危重方面转化也。更有“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”（３２３条），极寓深意。因少阴病脉来沉而微细无力，其为阳衰阴盛证象显然，虽无吐逆下利之证，其病变后果实不可测，故当急用急温之法，以温补脾肾，回阳救逆，此条载于少阴三急下证之后，可证仲景示人救阴救阳两大法门，皆当重视，用之不可稍缓。凡此可知六经的治疗大法，常法中复有变法，定法中更有活法矣。
５论合病与并病证治六经之病，据临床实际验证：单纯者少，复杂者多；正病典型者少，合病并病居绝大多数。
《伤寒论》载合病七条，并病五条。以下总结六经病合病、并病证治规律，供深入研究仲景学说者参考。
（１）合病：合病的意义，即一经以上，数经的证候不分先后同时出现，叫做合病。如“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”（３２条）。“太阳与阳明合病不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”（３３条）。上两条的呕、利已涉及阳明，但主方用葛根汤，以方测证，必以头项强痛、恶寒发热无汗等表证为主，故以解表为主法。又“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”（３６条）。此证是寒邪束表，肺胃之气不得宣降，有传入阳明的可能，但病势重心仍在太阳第三卷１８３之表。其喘则胸满与阳明腹满而喘不同，故云不可下，宜麻黄汤。再有“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”（１７２条）。此是表邪已解，里热下利。其主症当有发热口苦，利下臭秽，肛门灼热，小便短赤，或腹中拘急作痛，脉弦数等。故用黄芩汤微苦酸寒之剂，以清热坚阴止利为治。又“阳明少阳合病，必下利，……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”（２５６条）。此条用大承气汤治下利，则此下利当属热结旁流之类，必有腹满硬痛拒按，便而不爽，小溲黄赤，舌苔黄燥等实热证象可凭，否则不可滥用。此外，三阳合病两条：一为“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。……若自汗出者，白虎汤主之”（２１９条）。此云三阳合病，实则阳明气热偏盛，故用白虎汤以独清阳明里热。若“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”（２６８条）。此是具有三阳合病之脉，其下为里热偏重而致神昏盗汗，但未提出明显之治法。从以上数条来进行分析，同一合病下利，有从表发汗而解者，有从里通下而愈者，亦有纯以清热止利为治。可见合病治疗大法，仍当侧重以主证为重。
（２）并病：一经证候未罢，而又陆续出现另一经证候的，叫做并病。如“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。……”（４８条）此条主用小发汗，自是太阳表证未罢，阳明里热未盛之治法。若“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”（２３０条），则是二阳并病，表证已罢，燥实证重的治法。又太阳少阳并病三条，一为“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗……”（１４２条）；一为“太阳、少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之”（１７１条）。上二条所载证候略同，因病位重在太、少二经经脉，故均主用刺法以宣泄其邪。
论其禁例，一则禁汗，一则禁下，是互文见意笔法，亦即太、少并病不可汗下之义。惟“太阳、少阳并病，而反下之，成结胸；心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦”（１５０条），则是太、少并病，误用下法，脾胃阳气大伤，已成危重之证。综上所述并病治法，在二阳并病中，如表证未罢，里证未盛，则用小发汗法；如太阳表证已罢，纯属阳明腑实，则用下法。其太阳、少阳并病，治用刺法，并禁汗、下，亦寓太少并治之义。凡此都是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之范例。
（３）三种证型：《伤寒论》六经，从发病的起因，病变发展趋势的整个过程及其阶段性来进行严格分析：合病、并病中，有的具有合病并病之名
