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第110部分

中医内科学(七版)-第110部分

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   《金匮要略方论本义?痉病总论》:  “脉者人之正气正血所行之道路也,杂错乎邪风、邪湿、邪寒,则脉行之道路必阻塞壅滞,而拘急蜷挛之证见矣。”
   《诸病源候论?产后中风痉候》:“产后中风痉者,因产伤动血脉,脏腑虚竭,饮食未复,未满日月,荣卫虚伤,风气得人五脏,伤太阳之经,复感寒湿,寒搏于筋则发痉,其状口急噤,背强直,摇头耳鸣,腰为反折,须臾十发,气急如绝,汗出如雨,手拭不及者,皆死。”
   《三因极一病证方论》:  “夫人之筋,各随经络结束于身。血气内虚,外为风,寒、湿、
热之所中,则痊。”
   《景岳全书?杂证漠?痉病》:  “愚渭痉之为病所以反张。其病在血液,血液枯燥,所以筋挛。”痉,盖传写之误耳。其证则脊背反张,头摇口噤寒面赤之类皆是也。”
强直反张病也。其病在筋脉,筋脉拘急,“痊之为病,即《内经》之痉病也,以痉作戴眼项强,四肢拘急,或见身热足寒,恶
    《温热经纬,薛生白湿热病篇》:  “湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中。”“伤寒之痉自外来,证属太阳,治以散外邪为主。湿热之痉自内出,波及太阳,治以熄内风为主。”
   《医林改错?论抽风不是风》:“项背反张,四肢抽搐,手足握固,乃气虚不固肢体也;两目天吊,口噤不开,乃气虚不上升也……元气既虚,必不能走于血管,血管无气,必停留而瘀。
第三节  痿证
    痿证是指肢体筋脉弛缓,软弱无力以下肢痿弱较为常见,亦称“痿譬”。
不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床
    《内经》对本病论述颇详,阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。《素问?痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”,肺燥不能输精于五脏,因而五体失养,肢体痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿,以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系,在发病原因上,《素问?痿论》指出了“热伤五脏”,“思想无穷”,“焦虑太过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等,  《素问?生气通天论》又指出:  “因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”认为湿热也是痿证成因之一。在治疗上,  《素问?痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则,其理论依据是:  “阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”冲,任,督,带脉皆络合于阳明,故“阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”“独取阳明”成为指导临床治疗痿证的重要原则。
   隋唐至北宋时期,将痿列入风门,较少进行专题讨论。直到金元,张子和《儒门事亲?风痹痿厥近世差互说》把风、痹,厥与痿证进行了鉴别,强调“痿病无寒”,认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火,心火上灼肺金。肺金受火制,六叶皆焦,皮毛虚弱,急而薄著,则生痿壁”。其临床表现为“四末之疾,动而或劲者为风,不仁或痛者为痹,弱而不用者为痿,逆而寒热者为厥,此其状未尝同也”。朱丹溪承张子和之说,力纠“风痿混同”之弊,在治法方面主张“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚”,提出了“泻南方,补北方”的治疗原则,在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别,对后世影响颇深。
   明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。《景岳全书?痿论》指出,痿证实际上并非尽是阴虚火旺,认为“元气败伤则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣,若慨从火论,则恐真阳衰败,及土衰水涸者有不能堪,故当酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全。”
根据本病的临床表现,西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变,重症肌无周期性麻痹等表现为肢体痿软无力,不能随意运动者,均可参照本节辨证沦治。
'病因病机'
    痿证形成的原因颇为复杂。外感温热毒邪,内伤情志,饮食劳倦、先天不足、节,跌打损伤以及接触神经毒性药物等,均可致使五脏受损,精津不足,气血亏耗,脉失养,而发为痿证。
 

 

一、病因
    1.感受温毒
   温热毒邪内侵,或病后余邪未尽,低热不解,或温病高热持续不退,皆令内热燔灼津耗气,肺热叶焦,津伤失布,不能润泽五脏,五体失养而痿弱不用。
   2.湿热浸淫
    久处湿地或涉水冒雨,感受外釆湿邪,湿热浸淫经脉,营卫运行受阻,或郁遏生热,或痰热内停,蕴湿积热,导致湿热相蒸,浸淫筋脉,气血运行不畅,致筋脉失于滋养而成痿。正如《素问?痿论》所言:“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处潮湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。”
 3.饮食毒物所伤    ;
 素体脾胃虚弱或饮食不节,劳倦思虑过度,或久病致虚,中气受损,脾胃受纳,运化,输布水谷精微的功能失常,气血津液生化之源不足,无以濡养五脏,以致筋骨肌肉失养;脾胃虚弱,不能运化水湿,聚湿成痰,痰湿内停,客于经脉;或饮食不节,过食肥甘,嗜酒辛辣,损伤脾胃,运化失职,湿热内生,均可致痿。此外,服用或接触毒性药物,损伤气血经
脉,经气运行不利,脉道失畅,亦可致痿
   4.久病房劳
   先天不足,或久病体虚,或房劳太过阴精,肾水亏虚,筋脉失于灌溉濡养。
伤及肝肾,精损难复;或劳役太过而伤肾,耗损
    5.跌仆瘀阻
   跌打损伤,瘀血阻络,新血不生,经气运行不利,脑失神明之用,发为痿证;或产后恶露未尽,瘀血流注于腰膝,以致气血瘀阻不畅,脉道不利,四肢失其濡润滋养。
二、病机
    痿证病变部位在筋脉肌肉,但根柢在于五脏虚损。肺主皮毛,脾主肌肉,肝主筋,肾主骨,心主血脉,五脏病变,皆能致痿,且脏腑间常相互影响。上述各种致病因素,耗伤五脏精气,致使精血津液亏损。而五脏受损,功能失调,生化乏源,又加重了精血津液的不足,筋脉肌肉因之失养而弛纵,不能束骨而利关节,以致肌肉软弱无力,消瘦枯萎,发为痿证。
   一般而言,本病以热证、虚证为多,虚实夹杂音亦不少见。外感温邪、湿热所致者,病初阴津耗伤不甚,邪热偏重,故属实证;但久延肺胃津伤,肝肾阴血耗损,则由实转虚,或虚实夹杂。内伤致病,脾胃虚弱,肝肾亏损,病久不巳,气血阴精亏耗,则以虚证为主,但可夹湿,夹热,夹痰,夹瘀,表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚;、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。
   痿证病变累及五脏,且常常相互传变。如肺热叶焦,精津失其宣布,久则五脏失濡而劲痿;热邪内盛,肾水下亏,水不制火,则火灼肺金,又可加重肺热津伤;脾气虚而不运与冱热蕴积也可互为因果;湿热亦能下注于肾,伤及肾阴;温热毒邪,灼伤阴津,或湿热久稽化热伤津,易致阴津耗损;脾胃虚弱,运化无力,又可津停成痰,痹阻经脉;肝肾阴虚,庙
中医内科学
火内炽,灼伤津液,而致津亏血瘀,脉络失畅,致使病程缠绵难愈。
   久痿虚极,脾肾精气虚败,病情危笃。足少阴脉贯行舌根,足太阴脉上行夹咽,连舌奉,散于舌下。脾肾精气虚损则舌体失去支持,脾气虚损,无力升清,肾气虚衰,宗气不足,可见舌体瘫软,呼吸和吞咽困难等凶险之候。
'诊查要点'
一、诊断依据
    1.肢体筋脉弛缓不收,下肢或上肢,一侧或双侧,软弱无力,甚则瘫痪,部分病人伴有肌肉萎缩。
   2.由于肌肉痿软无力,可有睑废,视歧,声嘶低喑,抬头无力等症状,甚则影响呼吸、吞咽。
   3.部分病人发病前有感冒,腹泻病史,有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。
病证鉴别
1.痿证与偏枯偏枯亦称半身不遂久则患肢肌肉枯瘦2.痿证与痹证
是中风症状,病见一侧上下肢偏废不用,常伴有语言謇涩、口眼歪其瘫痪是由于中风而致,二者临床不难鉴别。
痹证后期,由于肢体关节疼痛,不能运动,肢体长期废用,亦有类似痿证之瘦削枯萎但痿证肢体关节一般不痛,痹证则均有疼痛,其病因病机,治法也不相同,应予鉴别。
三、相关检查
    痿证与西医学中神经肌肉系统的许多疾病有关。检测血液中血清谷草转氨酶(A5T)、谷丙转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(1DH).醛缩酶、肌酸磷酸肌酶(CPK)的含量以及尿中肌酸排泄量,有助于鉴别痿证肌肉萎缩的病因;脑脊液检查,肌电图检查、肌肉活组织检查等,有助于对与痿证有关的神经系统疾病的定位定性诊断;测定血中乙酰胆碱受体抗体,对
神经,肌肉接头部位疾病有较高的诊断价值。CT,M刚检查有助于疾病的鉴别诊断。
'辨证论治'
一、辨证要点
    痿证辨证,重在辨脏腑病位,审标本虚实。
   痿证初起,症见发热,咳嗽,咽痛,或在热病之后出现肢体软弱不用者,病位多在肺;凡见四肢痿软,食少便溏,面浮,下肢微肿,纳呆腹胀,病位多在脾胃;凡以下肢痿软无力明显,甚则不能站立,腰脊酸软,头晕耳鸣,遗精阳痿,月经不调,咽干目眩,病位多在肝
 

各论  第七章  肢体经络病证
    痿证以虚为本,或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者,多急性发病,病程发展较快,属实证。热邪最易耗津伤正,故疾病早期就常见虚实错杂。内伤积损,久病不愈,主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱,多属虚证,但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血,而虚中有实。跌打损伤,瘀阻脉络或痿证日久,气虚血瘀,也属常见。
二、治疗原则
    痿证的治疗,虚证宜扶正补虚为主,肝肾亏虚者,宜滋养肝肾;脾胃虚弱者,宜益气健脾。实证宜祛邪和络,肺热伤津者,宜清热润燥;湿热浸淫者,宜清热利湿;瘀阻脉络者,宜活血行瘀。虚实兼夹者,又当兼顾之。
'证治分类'
  1.肺热津伤证
 发病急,病起发热,或热后突然出现肢体软弱无力,可较快发生肌肉瘦削,皮肤千燥心烦口渴,咳呛少痰,咽千不利,小便黄赤或热痛,大便干燥。舌质红,苔黄,脉细数。
    证机概要:肺燥伤津,五脏失润,筋脉失养。
   治法:清热润燥,养阴生津。
   代表方:清燥救肺汤加减。本方有清热润燥,伤之证。
养阴宣肺作用,适用于温燥伤肺,气阴两
    常用药:北沙参,西洋参、麦冬,生甘草甘润生津养阴;阿胶、胡麻仁养阴血以润燥;生石膏,霜桑叶、苦杏仁,炙枇杷叶清热宣肺。
   若身热未退,高热,口渴有汗,可重用生石膏,加银花、连翘、知母以清气分之热,解毒祛邪;咳嗽痰多,加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰;咳呛少痰,咽喉干燥,加桑白
皮、天花粉、芦根以润肺清热。
   若身热已退,兼见食欲减退仁、山药,麦芽。
 2.湿热浸淫证
口干咽千较甚,此胃阴亦伤,宜用益胃汤加石斛,薏苡
    起病较缓,逐渐出现肢体困重,痿软无力,尤以下肢或两足痿弱为甚,兼见微肿,手足麻木,扪及微热,喜凉恶热,或有发热,胸脘痞闷,小便赤涩热痛。舌质红,舌苔黄腻,脉濡数或滑数。
   证机概要:湿热濡渍,壅遏经脉,营卫受阻。
   治法:清热利湿,通利经脉。
   代表方:加味二妙散加减。本方清利湿热,补肾通脉,用于湿热内盛,兼见虚火之痿
    常用药:苍术,黄柏清热燥湿;萆藓、防己、薏苡仁渗湿分利;蚕砂,木瓜、牛膝利湿,通经活络;龟板滋阴益肾强骨。
   若湿邪偏盛,胸脘痞闷,肢重且肿,加厚朴,茯苓,枳壳、陈皮以理气化湿;夏令季节,加藿香、佩兰芳香化浊,健脾祛湿;热邪偏盛,身热肢重,小便赤涩热痛,加忍冬藤、中医内科学
连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿;湿热伤阴,兼见两足掀热,心烦口于,舌质红或中剥,脉细数,可去苍术,重用龟板,加元参、山药、生地;若病史较久,兼有瘀血阻滞者,肌肉顽痹不仁,关节活动不利或有痛感,舌质紫黯,脉涩,加丹参,鸡血藤、赤芍,当归,桃
  3.脾胃虚弱证
 起病缓慢,肢体软弱无力逐渐加重,神疲肢倦,肌肉萎缩,少气懒言,纳呆便溏,面色咣白或萎黄无华,面浮。舌淡苔薄白,脉细弱。
   证机概要:脾虚不健,生化乏源,气血亏虚,筋脉失养。
   治法:补中益气,健脾升清。
    代表方:参苓白术散合补中益气汤加减。参苓白术散健脾益气利湿,用于脾胃虚弱,健

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