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第109部分

中医内科学(七版)-第109部分

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   在临床辨证中,首先要根据痉证的特征,确定病人是属于外感致痉,还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热,脉浮等表证,即使热邪直中,可无恶寒,但必有发热。内伤发痉则
多无恶寒发热。
   2.辨虚证与实证
   颈项强直,牙关紧闭由外感或瘀血、痰浊所致伤所致气血阴津不足。
二、治疗原则
角弓反张,四肢抽搐频繁有力而幅度较大者,多属实证。实证多手足蠕动,或抽搐寸休寸止,神疲倦怠,多属虚证。虚证多由内
    痉证治疗原则为急则治其标,缓则治其本。治标应针药并施,舒筋解痉。感受风、寒,湿、热之邪而致痉者,祛邪为主,祛风散寒,清热祛湿,择而用之。肝经热盛者,治以清肝潜阳,熄风镇痉;阳明热盛者,治以清泄胃热,存阴止痉;心营热盛者,治以清心凉血,开窍止痉;瘀血内阻而致痉者,治以活血化瘀,通窍止痉;痰浊阻滞而致痉者,治以祛风豁痰,熄风镇痉。病势较缓则治其本,治以养血滋阴,舒筋止痉。津伤血少在痉证的发病中具
有重要作用,所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。
   此外,各个证候之间,有时可以错杂出现,例如热邪中央痰浊,气血亏虚又感外邪等应明辨虚实,标本兼顾,有常有变,灵活运用。
三、证治分类
  1.邪壅经络证
 头痛,项背强直,恶寒发热,无汗或汗出,肢体酸重,甚至口噤不能语,四肢抽搐。舌苔薄白或白腻,脉浮紧。
   证机概要:风寒湿邪侵于肌表,壅滞经络。
   治法:祛风散寒,燥湿和营。
   代表方:羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用,适用于风寒湿邪阻滞经脉,四肢抽搐,项强头痛。
   常用药:羌活、独活,防风、藁本、川芎、蔓荆子祛风胜湿;葛根、白芍、甘草解肌和
缓急止痉。若寒邪较甚,项背强急解肌止痉;芍药,甘草若风邪偏盛,项背强急
肢痛拘挛,以葛根汤为主方,葛根、麻黄、桂枝,生姜温经散大枣酸甘缓急,调和营卫。发热不恶寒,汗出,头痛者,以栝蒌桂枝汤为主方,方用桂枝
汤调和营卫,解表散邪;栝楼根清热生津、和络柔筋。
   若湿热偏盛,筋脉拘急,胸脘痞闷,身热,渴不欲饮,溲短赤,苔黄腻,脉滑数仁汤加地龙、丝瓜络,威灵仙,清热化湿,通经和络。
  2.肝经热盛证
 高热头痛,口噤龄齿,手足躁动苔薄黄或少苔,脉弦细而数。
   证机概要:邪热炽盛,动风伤津
   治法:清肝潜阳,熄风镇痉。
甚则项背强急,四肢抽搐,角弓反张。舌质红绛,舌
筋脉失和。
代表方:羚角钩藤汤加减。本方有平肝熄风,清热止痉作用,适用治肝经热盛,热极动
    常用药:水牛角、钩藤、桑叶,菊花凉肝熄风止痉;川贝母,竹茹清热化痰以通络;茯神宁神定志;白芍、生地、甘草酸甘化阴,补养肝血,缓急止痉。
   若口苦苔黄,加龙胆草、栀子,黄芩清肝热,泄肝火;口千渴甚者,加生石膏、花粉,麦冬以甘寒清热生津止渴;痉证反复发作,加全蝎、蜈蚣、僵蚕,蝉衣,熄风止痉;神昏痉厥者,选用安宫牛黄九,局方至宝丹或紫雪丹,清心泄热,开窍醒神,熄风定痉,其中安宫牛黄丸清热解毒力胜,至宝丹开窍醒神作用强,紫雪丹则长于熄风镇静止痉。
  3.阳明热盛证
 壮热汗出,项背强急,手足挛急,甚则角弓反张黄燥,脉弦数。
   证机概要:阳明胃热亢盛,腑气不通,热盛伤津
   治法:清泄胃热,增液止痉。
腹满便结,口渴喜冷饮。舌质红,苔
筋脉失养。
    代表方:白虎汤合增液承气汤加减。前方清泄阳明实热;后方滋阴增液,泄热通便。方合用有泄热通腑,存阴止痉作用,适用于阳明热盛,热结阴亏痉证。
    常用药:生石膏、知母,玄参、生地、麦冬清热养阴生津,濡润筋脉;大黄,芒硝软坚润燥,荡涤胃腑积热;粳米、甘草和胃养阴。
   若热邪伤津而无腹实证者,可用白虎加人参汤,以清热救津。若抽搐甚者,加天麻,地龙、全蝎、菊花,钩藤等熄风止痉之品;热甚烦躁者,加淡竹叶,栀子、黄芩清心泻火除烦;热甚动血,斑疹显现,舌质红绛,加水牛角,生地,丹皮。
  4.心营热盛证
 高热烦躁,神昏谵浯,项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。舌质红绛,苔黄少津,脉细数。
   证机概要:热人心营,扰动神明,灼伤阴津,筋脉失养。
   治法:清心透营,开窍止痉。
   代表方:清营汤加减。本方有清心凉血解毒,泄热养阴作用,适用于温邪传营,热伤营阴旺。
   常用药:水牛角,莲子心、淡竹叶、连翘清心泄热,凉血解毒;玄参、生地、麦冬滋阴养津。
不灵活,口角肌肉抽动,即可在辨证治疗的基础上,加水牛角,钩藤、全蝎,僵蚕等止痉药物急煎顿服,或配合针刺治疗,防止痉证发作。
   3.痉证病人多属急重症,病床要平整松软,并设床栏,发病时应尽量减少搬动病人。居室要安静,减少噪音刺激,应有专人护理。急性发作寸注意保护舌体和防止窒息,保持呼吸道通畅,清除假牙及呼吸道异物,以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者,要避免强行按压和捆绑,防止骨折。因高热而痉,要给予降温。在发作停止后,治疗和护理工作要合理地集中安排,有利于病人安静休养,减少痉证发作。
'结  语'
    痉证是以项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张为主要特征的急性病。《内经》曾以外邪立沦,《金匮要略》又分刚痉、柔痉。后世医家结合临床实践,又提出内伤致痉理沦。其发病原因,外则风,寒、湿、热之邪,内则脏腑失调,气血亏虚、痰阻血瘀而筋脉失养。根据痉证的临床特点,一般不难作出诊断。本病应与痼证,厥证、中风、破伤风,颤证等病证相鉴别。
   痉证治疗的原则是急则舒筋解痉以治其标,缓则扶正益损以治其本。同时,必须辨明外感与内伤,虚证与实证,切勿滥用潜镇熄风之品。一般来说,外感发痉多属实证,治当先祛其邪,如属风寒湿邪,宜祛风、散寒,除湿;若邪热炽盛,热动肝风,风火相煽,宜清热熄风止痉;若热邪人里而实热内结,消灼阴液致痉者,宜泄热存阴止痉;热人心营,扰动神明,宜清心透营止痉;痰浊壅阻经脉,蒙蔽清窍,宜熄风止痉,豁痰开窍。内伤发痉,多属虚证,重在治本扶正,临证当辨其损及脏腑而调之,若属伤津脱液,阴血亏虚者,当增液,养阴、补血为主。临证中还当根据病理转化而兼顾其变证。
   痉证多起病急,变化较快。外感发痉,属邪实正盛,若能迅速祛散外邪,痉证得以控制,则预后较好。内伤发痉,多虚中夹实,治疗较为困难,应细察病机,审慎调治。古代医家根据临床经验,认为痉证若见有口张目瞪、昏昧无知,或见有戴眼反折、遗尿,或见有汗出如油如珠等,均属预后不良的征象。    ;
'临床备要'
    1.痉证必须详辨外感与内伤、虚证与实证。外感发痉多属实证,内伤发痉多为虚证,另外可从其发作的程度,频度、幅度辨别虚实。在治疗上,外感者,当先祛其邪,宜祛风,散寒,除湿;若邪热人里,消灼津液,当泄热存阴。内伤者,在临床上属阴伤血少者为多见,所以其治疗以滋阴养血为大法。此外,肝主筋,主风主动,故痉证治疗,在辨证用药的基础上,常酌加天麻、钩藤,石决明,代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝熄风止痉之品。
 ?  2,对痉证的治疗还应结合辨病。痉证常常是一种临床危急重症的表现,大多发病较急,变化迅速,预后较差。因此,除必要的对症处理外,其关键在于对原发疾病的治疗,应尽快明确诊断,进行有效的病因治疗。例如对各种高热致痉,应积极查找引起高热的原因,并针对原发疾病采取有效的防治措施。流行性乙型脑炎,流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在疾病的发展过程中,均可出现项背强急,四肢抽搐,角弓反张等痉证的表现,此时应充分发挥
中西医各自的优势,积极治疗其原发病,防止病情恶化。
   3.痉证发病常有先兆,应积极采取措施预防。一旦发生痉证,则应积极救治病人的生命。病情较轻者,可根据辨证给以相应的方药口服,如病情较重、较急者即服用安宫牛黄丸,至宝丹或紫雪丹,并采取相应的急救措施,以免贻误病情。
'医案选读'
    董姓女,1岁半,1951年8月13日初诊。
   病史:患儿于8月9日开始高热,精神萎靡,不思饮食,时有呕逆,曾呕吐两次,呈喷射性,于11日急诊人某医院,经检查为流行性乙型脑炎。治疗未效,病势反进,壮热无汗,四肢厥冷,体温持续在39.5℃—40.5℃,嗜睡,躁动不安,不进饮食,小便短赤,大便不行,并时有阵发性抽风,发作寸四肢抽搐,两眼上翻,呼吸闭止,口唇青紫。因病情日趋重笃,家长乃携患儿于13日宋诊。
   检查:患儿神愦,眼闭,唇青,呼吸短促,四肢厥冷红透过命关,脉浮数。
   辨证:暑热亢盛,内动肝风,气营两燔,邪传心包。
   冶法:清营解表,透邪涤暑,清心开窍,平肝熄风。
舌质绛,舌苔黄厚少津,指纹紫
    处方:钩藤二钱  薄荷一钱半  生石膏八钱(捣)  金银花二钱  石菖蒲二钱(捣)生滑石三钱(捣)  石斛二钱  香薷一钱半  全蝎一钱半(捣)  蝉衣一钱半  甘草一钱淡竹叶一钱半  灯心五分  煎两遍约150毫升,第一次喂下后,待20分钟,喂大米汤少许过半小时后,再喂第二次药,取汗。
   另仿至宝丹,珠黄散、镇痉散,撮风散等方义,配清热镇痉药粉一料。
   牛黄一钱  朱砂三分  全蝎三钱  琥珀六分  蜈蚣七条(隔纸炙)  羚羊角粉一钱半羚羊角骨二钱  犀角一钱  天竺黄一钱半  僵蚕一钱半  熊胆五分  麝香三分  共为细粉
服用法:每次服二分,一天三至四次。
   13日晚7点二诊:药后全身微汗出,体温稍退,已能吃奶,仍嗜睡,偶有抽风仍未解,舌苔脉象同前,指纹红色,退至气关,病势巳见好转。为其改方,清热凉血止痉,荡涤阳明热结。
    钩藤二钱  生石膏八钱(研细粉)  石斛三钱  生滑石三钱  石菖蒲二钱(捣)  全蝎一钱(去刺捣)  酸枣仁二钱(捣)  玄参二钱  大黄二钱  香薷一钱半  枳实三钱  白豆蔻一钱半  犀角一钱  甘草一钱  灯心五分  玄明粉二钱(分冲)  煎两遍约150毫升,分两次服,并继服清热镇痉药粉四次。
   14日三诊:体温降至38℃,抽风已止,大便已解,下黑粪块二次,稀黑粪三次,神识已清,能认父母,稍能进食,舌苔略退,稍干少津,脉仍有数象。
   大热已减,腑气已通,余焰未尽,津液亏损。再改方,清泄余热,养阴生津。
   钩藤二钱  生石膏五钱(研)  生滑石三钱(研)  石菖蒲二钱(捣)  石斛三钱  麦冬四钱  川贝一钱半  人参一钱  白芍一钱半  甘草八分  全蝎一钱(捣)  灯心五分
继服上方两付,脉静身凉而愈,无后遗症。(戴岐等.刘惠民医案选?神经精神科.山东科学技术出版社病案二陶某,女,7岁。
发热数日,忽然昏迷不醒,  日闭不开,两手拘急厥冷,牙关紧闭,角弓反张,二便秘
涩。诊视脉伏不应指,口噤,舌不易察,面色晦滞,手压其腹则反张更甚,其腹必痛。《金匮要略》:“痉为病,胸满口噤,卧不著席,脚挛急,必骱齿,可与大承气汤。”此为厥深热深,议用急下存阴法。
   炒枳实5克  制厚朴5克  锦纹黄(泡)10克  玄明粉(泡)10克
   复诊:抉齿连续灌服,服药后一时许,扰动不安,呻吟一声,泻下黏液夹血的粪便极
多,痉止厥回。更进一剂,热退神清,但口渴甚,腹部阵痛拒按,显然“胃家实”也。
   杭白芍10克  炒山栀5克  淡黄芩5克  川黄连3克  炒枳实5克  牡丹皮5克  天花粉7克  锦纹黄(泡)7克  飞滑石10克  粉甘草3克
   复诊方服至3剂,渴止,二便畅利而愈。
   (李聪甫.李聪甫医案?痉证.湖南科学技术出版社.1979)
'文献摘要'
    《金匮要略?痉湿暍病脉证并治》:“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。”  “太阳病,其证备,身体强,  几几然,脉反沉迟,此为痉。栝萎桂枝汤主之。”“太阳病,无汗,而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必龄齿,可与大承气汤。”
   《金匮要略方论本义?痉病总论》:  “脉者人之正气正血所行之

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