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第36部分

中医内科学(七版)-第36部分

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    《杂病源流犀烛?噎膈反胃关格源流》:“治法始终养血润燥为主,而辛香燥热之品,概勿轻下。”
    范围
    食道恶性病变——食道癌、贲门癌、胃底癌
    食道良性病变——贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食道炎、食道狭窄、食管憩室、食管裂孔疝
    食管周围器官病变——纵隔肿瘤、主动脉瘤、心脏增大等压迫食管
    其它——胃神经官能症
    病因病机
    一、病因
    1.饮食不节
嗜酒无度,过食肥甘辛香燥热之品→胃肠积热,津液耗伤,痰热内结→阻塞食
                                道→ 噎膈
饮食过热、过快,事物过于粗糙,常食发霉之物→损伤食道、胃脘→痰瘀互结
                                          →食道狭窄→噎膈
    2.七情内伤
忧思→伤脾→脾伤气结→水湿内→生痰浊
恼怒→伤肝→气机郁滞→血行不畅         →痰、气、瘀互结于食道→
    3.久病年老
胃痛、呕吐日久不愈→饮食减少→气血化源不足→胃脘枯槁   
年老体衰→精血亏损→气阴渐伤→津气失布→痰气瘀阻
    二、病机
    1.基本病机——痰、气、瘀交阻于食道、胃脘,以致食道狭窄           关
    2.病位——食道,属胃气所主。病变脏腑关键在胃,与肝、脾、肾密切相
    三脏之经络皆通过于食道
足太阴脾经——上膈挟咽,连舌本,散舌下
足少阴肾经——从肾上贯肝膈,循喉咙       三脏病变通过经络影响食道
足厥阴肝经——络胆,布胁肋循喉咙
七情内伤、饮食不节、年老肾虚—可致肝脾肾功能失调:
脾——健运失司→水湿内停→聚而为痰
肝——疏泄失职,气失条达→气滞血瘀,或气郁化火
肾——肾阴不足→不能滋养咽嗌
      肾阳亏虚→脾失温润       气滞、血瘀、痰阻→食管狭窄,胃失通降
                                                  或津液干涸失润
    3.病理性质——本虚标实
初期——以标实为主——痰气交阻于食道(哽咽不顺,膈塞难下)
继则——瘀血内结→痰气瘀交结→胃之通降阻塞,上下不通→饮食难下,食入
                                                                复出
病久——以正虚为主
        气郁化火,或痰瘀生热→伤耗津液→正虚
        阴津日益枯槁——胃失濡养
        阴损及阳→脾胃阳气衰败→不能输布津液痰气瘀结更甚→虚实夹杂证
    4.预后与转归
病变停留在噎证阶段——不向膈证发展——预后尚好
病情继续发展为膈证——后期阴津枯槁,阴伤及阳,中气衰败,胃虚不能受纳,
                     脾虚失其健运,后天之气败绝——正气大伤——预后差
    诊查要点
    一、诊断依据
    1.轻症——胸骨后不适,烧灼感或疼痛,食物通过有停滞感或轻度梗塞感,
               咽部干燥或有紧缩感
    2.重症——持续性、进行性吞咽困难,咽下梗阻即吐,吐出黏液或白色泡
             沫粘痰,严重失伴胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛,进行性消瘦
    3.病史:情志不畅、酒食不节、年老肾虚
    二、相关检查
    1.胃镜检查:可直视下观察食道、贲门、胃体的情况,以了解有无肿瘤、溃疡、狭窄等,若有肿瘤可进行组织活检,以确定病性。
    2.X线上消化道钡餐透视:可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。
    3.CT检查:了解全食管壁的结构情况与周围器官的关系。
    三、病证鉴别
    1.噎膈与反胃
                    反胃                      噎膈
病机    阳虚有寒,难于腐熟           痰气瘀互结于食道,阻塞食道、胃脘
症状    饮食能顺利下咽到胃,但经     吞咽困难,初无呕吐,后期格拒
        久复出,朝食暮吐,暮食朝吐   阻塞不下,食入即吐
病情         轻                            重
预后         良                            不良
   2.噎膈与梅核气
共同点——均有咽中梗塞不适的症状
噎膈——有形之痰气瘀阻结于食道,以饮食咽下梗阻,甚则食不得入
梅核气——为无形之痰气阻于咽喉,自觉咽中如有物梗阻,,吐之不出,咽之不
          下,但饮食咽下顺利
    辨证论治
    一、辨证要点
    1.辨病期与虚实
早期——吞咽时哽咽不顺,全身症状不明显——多实,或实多虚少
后期——吞咽困难呈进行性加重,食常复出,甚则胸膈疼痛,滴水难入——多
                                                      虚,或虚中挟实
   2.辨标本主次
标实——辨气滞、血瘀、痰阻之不同及轻重
本虚——阴津枯槁;后期气虚阳微
    二、治则治法
基本原则——开郁理气,滋阴润燥
初期——标实——祛邪:理气、化痰、消瘀、降火——少佐滋阴养血润燥之品
后期——正虚——扶正:滋阴养血,益气温阳——少佐理气化痰消瘀之品
    注意事项:
治标——顾护津液,不可过用辛散香燥之品         存得一分津液
治本——保护胃气,不可多用甘酸滋腻之品         留得一分胃气 
    三、证治分类
    1.痰气交阻证
症状——吞咽梗阻,胸膈痞满,甚则疼痛—痰气郁结,食道不利
        情志舒畅时可减轻—为气结初期之特征
        情志抑郁时则加重—气郁更甚
        嗳气呃逆,呕吐痰涎—痰阻气郁,胃失和降
        口干咽燥—郁热伤津,或气结而津液不能上承
        大便艰涩—肠液枯涸
        舌红,苔薄腻,脉弦滑—气郁痰阻兼郁热伤津之象
证机概要——肝气郁结,痰湿交阻。胃气上逆
治法——开郁化痰,润燥降气
代表方——启膈散加减
          本方理气化痰解郁,润燥和胃降逆,适用于气滞痰阻之噎膈
常用药——郁金、砂仁壳、丹参—开郁理气
          沙参、贝母—润燥化痰
          茯苓—健脾和中
          杵头糠—治卒噎,《圣惠方》用此一味,蜜丸治疗膈气噎塞
          荷叶蒂—和胃降逆
加减——①嗳气呕吐明显——加旋覆花、代赭石
        ②泛吐痰涎较多—加半夏、陈皮,或含化玉枢丹
        ③大便不通—加大黄、莱菔子
        ④心烦口干,气郁化火—加山豆根、栀子、金果榄
临证备要——①噎膈初期表现为吞咽哽咽感,较少出现饮食不入,病人的饮食
            与健康状况均较好,若能抓住时机恰当治疗,不少患者可以治
            愈。临证还可选用四七汤、温胆汤、四磨饮。②本期常用疏肝理气药物:柴胡、郁金、苏梗、青陈皮、川楝子、佛手、枳壳、金果榄、绿萼梅、合欢皮、白芍、木香。③痰气交阻,血瘀气滞,治宜化痰解郁,调理气血(施今墨):桃杏仁、大力子、法半夏各6g,怀牛膝10g厚朴5g桔梗5g薤白10g莱菔子6g代赭石(旋覆花6g同布包)12g全栝楼20g莱菔英6g茜草根10g丹参15g陈皮碳6g⑤疏肝解郁治噎膈(王士荣):食道中上段前壁憩室,肝气郁滞,痰气交阻,治宜疏肝解郁,和胃降逆:金铃子5g木蝴蝶6g绿萼梅5g郁金5g白芍9g木瓜3g代赭石15g煅牡蛎15g乌梅肉5g北沙参9g生甘草5g
    2.瘀血内结证
症状——饮食难下,或虽下复出—痰瘀互阻于食道,致食道狭窄,闭阻难通
       甚或吐出物如赤豆汁,夹腐肉、败血—瘀血内结,络脉受伤,血渗于外
       胸膈疼痛,固着不移—瘀血内阻,脉络不畅,不通则痛
       形体消瘦,肌肤枯燥—长期饮食难下,化源告竭,脏腑肌肤失于滋养
       大便坚如羊屎,难于排出—久病阴血枯槁,肠道干涩
       舌质紫黯,脉细涩—阴亏瘀血之象
证机概要——蓄瘀留着,阻滞食道,通降失司,肌肤失养
治法——滋阴养血,破血行瘀
代表方——通幽汤加减    本方滋阴养血,破血行瘀,适用于瘀血内阻,食道
                        不通,饮食难下,生化乏源,气血不能充养肌肤之
常用药——生、熟地、当归—滋阴养血润燥
          桃仁、红花—活血化瘀散结
          升麻—升清并引药直达病所
          甘草—和中而调和药物
       乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术、蜣螂、五灵脂、炮山甲
   加  海藻、昆布、栝楼、半夏、海蛤粉、贝母、玄参—化痰软坚
       沙参、麦冬、白芍—滋阴养血
加减——①呕吐物如赤豆汁—另吞云南白药(化瘀止血)
        ②服药呕吐,难于下咽—含化玉枢丹以开膈降逆,随后再服汤药
临证备要——①本证为邪盛正虚,因瘀血阻于食道,患者胸膈疼痛明显,致饮
            食难进,或随入吐出,甚至水饮难下。由于饮食不入,化源告
            竭,病人很快出现衰竭状态,或伤及血络,引起吐血等危重证候。
            由于梗阻明显汤药难进,治疗时应采取综合疗法以降逆开膈。常
            用活血化瘀药物:桃仁、红花、没药、五灵脂、三棱、莪术、山 
            甲、郁金、当归、等
       ②开关利膈丸(姚荷生):当归尾、木香、炒枳实、厚朴、生大黄、黄药子、藏红花、桃仁、山慈姑、蕃泻叶、甘草
    3.津亏热结证
症状——食入格拒不下,入而复出,甚则水饮难进—痰气久郁化热胃津亏耗,
        心烦—虚火扰心                        食道失于濡养
        胃脘灼热—热结于胃
        口干咽燥,大便干结如羊矢,小便短赤—热结津亏,津液耗伤
        形体消瘦,皮肤干枯—饮食难进,化源不足,失于濡养
        舌质光红,干裂少津,脉细数—阴虚火盛之象
证机概要——气郁化火,阴津枯竭,虚火上逆,胃失濡润
治法——滋阴养血,润燥生津
代表方——沙参麦冬汤加减        本方滋阴养血,润燥生津,适用于阴津枯
                              竭,燥热内结之噎膈
常用药——沙参、麦冬、天花粉、玉竹—滋阴养血增液(去甘草、桑叶、扁豆)
          乌梅、芦根、白蜜—生津润肠
          生姜汁、竹茹—化痰止呕
          半枝莲—清热解毒散结
备选方——滋阴清膈汤合五汁安中饮
          黄连、黄芩、黄柏、栀子—清热解毒,消痞散结
          生姜汁、竹沥—和胃止呕,化痰畅膈
          韭菜汁—和胃化瘀、降逆除噎
          生地、白芍、梨汁、藕汁、牛乳—养胃生津,滋阴润燥
加减——①胃火偏甚—加黄连、栀子
      ②大便干结—加火麻仁、全栝楼
    ③烦渴咽燥,噎食不下,或食入即吐,吐物酸物—改用竹叶石膏汤加大黄
临证备要——本证以热结为主,但已耗伤阴津,温燥药固然不宜用,清热泻
            火之苦寒药如黄连、黄柏、黄芩、栀子等也当少用,因苦能化燥
            劫阴。生姜汁和胃之呕,韭菜汁和胃消瘀,但皆偏于辛温,多用
            也能伤阴,故用量宜少。梨汁、藕汁、牛乳甘寒濡润,本证用之
            甚佳,若药源不足,可改用沙参、麦冬、玉竹、白蜜等养阴生津
            之品。
    4.气虚阳微证
症状——水饮不下,泛吐多量黏液涎沫—阴损及阳,脾肾阳气衰微,饮食无以
                                    受纳运化,津液输布无权
        精神疲惫,面浮足肿,腹胀—脾肾衰败,水湿内停,脾失健运
        面色光白,形寒气短,舌质淡,苔白,脉细弱—气虚阳微之征
证机概要——脾肾阳虚,中阳衰微,温煦失职,气不化津
治法——温补脾肾
代表方——补气运脾汤加减      本方补气健脾运中,适用于脾肾阳虚,中阳
                              衰微之噎膈证
常用药——人参、黄芪、茯苓、甘草、大枣—补气运脾
          半夏曲、陈皮、生姜、砂仁—和胃降逆
        加旋覆花、代赭石—降逆止呕  附子、干姜—温补脾阳
加减——①阳伤及阴,口干咽燥,形体消瘦,大便干结—加石斛、沙参、麦冬
        ②泛吐白沫—加吴茱萸、丁香、白蔻仁
        ③阳虚明显—加鹿角胶、肉苁蓉
临证备要——本证进入晚期阶段

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