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第37部分

中医内科学(七版)-第37部分

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        ②泛吐白沫—加吴茱萸、丁香、白蔻仁
        ③阳虚明显—加鹿角胶、肉苁蓉
临证备要——本证进入晚期阶段,往往正气衰微,形体消瘦,阴液大伤而转化
            为阴虚阳结,或命门火衰,火不暖土,转为脾肾阳虚证。阴虚阳
            结治宜甘寒濡润:沙参、麦冬、石斛、白芍、橘皮、生地、竹茹、
            天花粉、炙甘草。口干甚者加梨汁、藕汁、人乳、芦根汁、甘蔗
            汁等;大便燥结加桃仁、杏仁、火麻仁。脾肾阳虚者—益气温阳:
            附子、干姜、党参、白术、肉桂、炙甘草、益智仁、诃子肉等
    预防调护
    1.改善不良饮食习惯,戒烟酒,避免进食过快、过烫、咀嚼不足及过食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物,如霉花生、霉玉米。管好用水,防止污染,减少水中亚硝酸盐含量。加强营养,多食蔬菜、水果。
    2.及时治疗食管慢性疾病:食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室及食管溃疡等。
    3.加强护理,嘱患者每餐进食后,可饮少量的温开水或淡盐水,以冲淡食管内积存的食物和黏液,预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡,易消化,避免辛辣刺激性食物。做好心理护理工作,帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪,关心帮助患者树立信心和勇气,积极配合治疗。
    4.保持心情舒畅,适当锻炼身体,增强体质。
    辨病用药
    石打穿、铁树叶、白花蛇舌草、白茅根、半枝莲、蜀羊泉。选加1…2种。
    单方验方
    1.东风丸(神农丸)  马钱子500g甘草60g糯米30g,研末为丸,如绿豆大。片剂每片含马钱子量25mg,每次服1片,每天2…3次,可与汤剂同用。丸剂每次睡前服,开始为5粒,若无反应增加1粒,最多每日不超过28粒。(张泽生)
    2.壁虎散(李修何)  壁虎70条,焙干研粉,加三七粉50g,拌匀,空腹服3…4g,每日2次,黄酒或开水送服。同时辅以汤剂:党参、黄芪、茯苓各15g夏枯草20g竹茹10g姜半夏12g旋覆花12g白花蛇舌草、代赭石、丹参、半支莲各30g露蜂房9g炙甘草6g。
    3.食管癌梗阻方(《中医药研究》)  紫金锭5片,研极细末,少少咽之,分4…6次服完(勿用水送)。此证常见食管分泌物增加,痰涎偏盛,滴水难进。服用本方后,一般痰涎明显减少,吞咽梗阻明显改善,有的患者第二天即可进流质饮食。组成:山慈姑、红大戢、千金子霜、五倍子霜、麝香、雄黄、朱砂。
    4.加味开噎散(侯士林)  雄黄1g朱砂6g硼砂6g山豆根12g五灵脂12g芒硝30…60g射干12g青黛9g 鲜狗胆1个。共研细末,以狗胆汁调水,分3次服。
    5.复方硇砂散煎  硇砂2。7g海藻15g昆布15g草豆蔻9g乌梅3个;白花蛇舌草120g半支莲60g。水煎服;日1剂。
    6。守宫方(湖州中医院)  焦山楂20g赤芍25g守宫粉2g(吞)制香附、党参、栝楼皮、三棱各15g白花蛇舌草、半支莲各100g白英150g。水煎服,日1剂。
    7.乌苏汤(天津中医学院)  炒苏子、焦槟榔、青皮、三棱、莪术、生姜各15乌药10当归25生牡蛎25吴茱萸7。5甘草7。5清半夏10干蟾2个。水煎服,日1剂。
     配以全蝎酒,每日50(全蝎25…50,泡黄酒500,浸泡15天)
    8.张梦侬方(湖北中医学院教授)  南沙参、玉竹、天门冬各15g旋覆花(包)3g山药24g白茅根60g白花蛇舌草120g。加水2。5慢火熬至500ml左右,去渣后加蜂蜜于药汁中熬和。分4次服,日1剂。忌发物、烟酒房事。
     辅以下列2法:
    (1)白鹅(白鸭也可)断颈,口含鹅颈,饮其热血,5…7日1次。
    (2)将白鹅尾毛烧碳,研极细末,分3次,用米汤送服。白鹅(鸭)肉可煨汤食。(浙江医科大学动物实验:鹅血可能含有某种抗癌因子,这种因子不被消化系统地酶、酸、碱所破坏,提示是一种低分子的活性物质)
    9.六神丸  每次10-15粒,每日4次。服药后卧床休息1小时,7天一疗程。
    10.治噎散  山慈姑200g硼砂80g硇砂20g三七粉20g冰片30g沉香50g共研细末,每次10g,每日4次。10天后改为每日2次。

                  附    反   胃

    反胃是指饮食入胃,宿谷不化,经过良久,由胃返出之病。
    《金贵要略》称“胃反”
    《太平圣惠方第四十七卷》称“反胃”。后世多以反胃名之。
     病因病机
饮食不当,饥饱无常
嗜食生冷,损及脾阳  →中焦阳气不振,寒从中生→脾胃虚寒,不能腐熟
愁忧思虑,有伤脾胃                   →饮食入胃,停留不化→逆而向上
    治疗原则
    温中健脾,降逆和胃
反复呕吐,津气并虚——加益气养阴之品
日久不愈——加温补肾阳之法
    辨证论治
     脾胃虚寒证
症状——食后脘腹胀满,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,吐后舒适,神疲乏
        力,面色少华,手足不温,大便溏泻,舌淡苔白滑,脉细缓无力
证机概要——脾胃虚寒,饮食不化,停滞胃中,逆而尽吐
治法——温中健脾,降气和胃
代表方——丁香透膈散加减       本方温中和胃,健脾益气,降逆理气,适用
                               于脾胃虚寒所致反胃之病
常用药——人参、白术、炙甘草—健脾益气
          丁香、半夏、木香、香附—降气和胃
          砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽—醒脾化湿
加减——胃虚气逆,呕吐甚者—加旋覆花、代赭石
        肾阳虚弱—加附子、肉桂
        吐甚而气阴耗伤者—加沙参、麦冬,去丁香、砂仁、白蔻

           





              第五节      呃      逆
    定义
是指胃气上逆动膈,气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,难以自制为主要临床表现的病证
    释义
    俗称“打嗝”。
    元代以前,本证被称为哕、哕逆、咳逆、吃逆、
     明?程充校订的《丹溪心法》中称为“呃”。因指出本病气逆上冲,呃呃连声的临床特点,故病名逐渐统一而被称为“呃逆”。
    历史沿革
    1.《内经》称“哕”。指出:
    病因——胃失和降:《素问?宣明五气》:“胃为气逆,为哕,为恐”。《灵枢?口问》:“谷入于胃,胃气上注于肺。会有故寒气与新谷气,俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故哕。”
    治疗:“哕,以草刺鼻,嚏,嚏而已;无息而疾迎之,立已;大惊之,亦已。”
    预后:《素问?宝命全形论》:“病深者,其声哕。”
    2.《金贵要略?呕吐哕下利病脉证治》将呃逆分为3种:(1)实证——“哕而腹满,其前后,知何部不利,利之则愈”(2)寒证——“干呕哕,若手足厥者,橘皮汤主之”。(3)虚热证——“哕逆者,橘皮竹茹汤主之”。
    3.《千金要方?呕吐哕逆》指出治疗“膈间有水痰”所致的呃逆,宜用小半夏加茯苓汤消痰利水。
    4.《景岳全书?卷十九呃逆》:病因——寒、热、虚;治疗——温散、清降
    5.清?李用粹《证治汇补?胸膈门》:气逆——疏导,食停——消化,痰滞——涌吐,热郁——清下,血瘀——破导,虚——补
    范围
    单纯性膈肌痉挛
    胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症、胃、食道术后所引起之膈肌痉挛
    病因病机
    一、病因
    1.饮食不当
进食过快、过冷、过服寒凉药物→寒滞于胃→上逆动膈→呃逆
过食辛辣煎炒,醇酒厚味,过服温补药物→燥热内生,腑气不通→气逆动膈→
    2.情志不遂
恼怒→肝郁气滞→横逆犯胃→胃失和降,气逆动膈,出于喉间→呃逆
忧思→伤脾→运化失职→痰浊
素有痰饮内停—复因恼怒气逆  →逆气夹痰浊上逆动膈→呃逆
    3.体虚病后
素体不足,年高体弱
大病久病,正气未复  →损伤中气,或胃阴不足→胃失和降→呃逆
吐下太过,误治伤中
病深及肾→失于摄纳→冲气上逆→挟胃气上逆动膈→呃逆
    二、病机
    1.基本病机——胃失和降,膈间气机不利,胃气上逆动膈
动膈—指膈间气机不利,又为胃气上逆所触动
寒热宿食,燥热内盛
情志不和,气郁痰阻 ,脾胃虚弱   →皆影响胃气的顺降→胃气上逆而动膈
    2.病位在膈,关键脏腑在胃,与肺、肝、脾、肾密切相关
胃    生理——胃居于膈下,胃气以降为顺,胃与膈以经脉相连属
      病理——胃失和降,逆气动膈,冲气上逆喉间→呃逆
肺    生理——肺胃经络相连。手太阴肺经起于中焦,还循胃口,上膈属肺,
              肺胃之气同主于降
      病理——膈居于肺胃之间,肺胃之气失于下降→影响膈间。若膈间之气
              机不畅,胃气上逆于膈间,加之肺气失于疏通,阻碍逆行之气
              其气势必形成冲逆之势,而上冲于喉间,故呃呃连声
脾    生理——胃之和降,有赖于脾之健运
      病理——脾失健运→胃失和降→气逆动膈
肝    生理——胃气的和降,有赖于肝之条达
      病理——肝气郁滞,横逆犯胃,胃失和降,气逆动膈,以致呃逆
              肝失疏泄→气机淤滞→津液失布,痰浊内生→影响肺胃之气
肾    生理——肺胃之气的和降,有赖于肾气之摄纳
      病理——病久及肾,肾失摄纳→肺胃之气不降→气逆动膈→呃逆
    3.病理性质——有虚实之分
实证——寒凝、热(火)郁、气滞、痰阻、食停→胃失和降
虚证——脾肾阳虚;胃阴亏损→正虚气逆
也可虚实夹杂并见
    4.病理转化
决定于病理性质和正气强弱
寒邪为病者——如阳气不虚则寒邪易于疏散
              胃中寒冷,损伤阳气日久可致脾胃虚寒证                证
热邪为病者——胃中积热或肝气郁结日久化火,易于伤阴耗液转化为胃阴亏虚
气郁、食滞、痰饮为病者——皆能伤及脾胃,转化为脾胃虚弱证
气郁日久或手术致瘀者——血瘀致胃中气机不畅,胃气上逆
    5.转归预后
如属单纯性呃逆,偶然发作——大都轻浅,预后良好
若出现在急、慢性疾病中——病情多较重
如见于重病后期——正气甚虚,呃逆不止,呃声低微,气不得续,饮食不进,脉
                   沉细伏者—胃气将绝,元气欲脱之危候,语生变证
    诊查要点
    一、诊断依据
    1.主症:气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,不能自制。其呃声或高或低,或疏或密,间歇时间不定。
    2.兼症:胸膈痞闷,脘中不适,情绪不安。
    3.诱因:受惊、饮食、情志,起病多急。
    二、相关检查
    单纯性呃逆无须做理化检查。
    1.胃肠钡餐X线透视、内窥镜检查:可诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等。
    2.肝、肾功能及B超、CT检查:可诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病及胸、腹腔肿瘤。
    三、病证鉴别
    1.呃逆与干呕
相同点——同属胃气上逆的表现
干呕——属于有声无物之呕吐,乃胃气上逆,冲咽而出,发出呕吐之声
呃逆——气从膈间上逆,气冲喉间,呃呃连声,声短而频,不能自制
    2.呃逆与嗳气
共同点——均为胃气上逆
嗳气——胃气阻郁,气逆于上,冲咽而出,发出沉缓的嗳气声,常伴酸腐气味,
        食后多发,故张景岳称之为“饱食之息”
呃逆——喉间气逆而发出之呃呃连声,有膈间不利因素
    辨证论治
    一、辨证要点
    1.辨生理病理
生理——一时性气逆而作,无反复发作史,且无明显兼证——无须治疗
病理——反复发作,兼证明显,或出现在其它急、慢性疾病过程中,因外感、
         饮食、情志、脏腑功能失调等原因诱发




    2.辨虚、实、寒、热
                      实证                     虚证
                  初起                      久病
                  呃声响亮                  呃声低长
                  气冲有力                  气出无力
                  连续发作                  时断时续
                  脉弦滑                    脉虚弱
                                       

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