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第38部分

中医内科学(七版)-第38部分

小说: 中医内科学(七版) 字数: 每页4000字

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                  脉弦滑                    脉虚弱
                                       
              寒呃                         热呃
    呃声沉缓有力                    呃声响亮,声高短促
    胃脘不适,得热则减,遇寒则甚    胃脘灼热,口臭烦渴,便秘尿赤
    面青肢冷                        面红赤
    苔白滑                          苔黄厚
       3.辨病深临危
危重病证后期,年老正虚——呃声低微,饮食难进,六脉沉伏——元气衰败,
                                                          胃气将绝
    二、治疗原则
    治疗总则——理气和胃,降逆止呃
    病因治疗:  寒——祛寒            热——清热
                虚——补虚            实——泻实
    对症治疗——在上法治疗的基础上,加入降逆平呃之品:旋覆花、代赭石
                柿蒂、刀豆子、半夏、竹茹
    三、证治分类
    1.胃中寒冷证 
症状——呃声沉缓有力—寒邪阻遏,肺胃之气不降,上冲喉间
        胸膈及胃脘不舒—寒凝气滞
        得热则减,遇寒则甚—内外之寒相并,以增寒邪之势
        口淡不渴,或渴喜热饮,苔白润,脉沉缓—胃中寒冷之象
证机概要——寒蓄中焦,气机不利,胃气上逆
治法——温中散寒,降逆平呃
代表方——丁香散加减       本方温中祛寒降逆,适用于呃声沉缓,得热则减,
                           遇寒加重之呃逆
常用药——丁香、柿蒂—降逆温胃止呃—刀豆子、旋覆花、代赭石
          高良姜、炙甘草—温中和胃祛寒—筚拨、香附、陈皮
        加桂枝—增强良姜温中祛寒,温通胃阳之功
          枳实、厚朴、麦芽—和胃气,化痰导滞
加减——寒气较重,脘腹胀痛—加吴茱萸、肉桂、乌药
        寒凝食滞,脘闷嗳腐—加莱菔子、半夏、槟榔
        寒凝气滞,脘腹痞满者—加枳壳、厚朴、陈皮
备选方——丁香柿蒂汤(《证因脉治》):丁香、柿蒂、人参、生姜
          吴茱萸汤加减(路志正)
临证备要——丁香为燥热之品,不可过用。现代药理研究:丁香可使胃黏膜分
             泌增加,连续或过量应用,可使胃黏膜分泌耗竭,故不可过用
    2.胃火上逆证
症状——呃声洪亮有力,冲逆而出—实热内蕴胃肠,胃火上冲
        口臭烦渴,多喜冷饮—胃中积热,津液耗伤
         脘腹满闷,大便秘结—热积胃肠,津液耗伤,腑气不畅 
         小便短赤—热结于下焦
         苔黄燥,脉滑数—胃热内盛之证
证机概要——热积胃肠,腑气不畅,胃火上冲
治法——清胃泻热,降逆平呃
代表方——竹叶石膏汤加减     本方清热生津,和胃降逆,用于治疗呃声洪亮
                             口臭烦渴、喜冷饮等证
常用药——竹叶、石膏—清泻胃火
          麦冬、沙参—滋养津液
          竹茹、连翘—清胃降逆
          半夏、柿蒂—降逆止呃
加减——腑气不通,痞满便秘—泻热通腑,腑气通则胃气降,呃逆自止
                        方用小承气汤加竹茹、柿蒂、代赭石
       胸膈烦热,便秘者—用凉膈散加减
临证备要——郑敬贤:呃逆一证,由于气逆所致。然气逆之因有寒、热、痰、
            食、伤寒、吐利、产后等等。故治呃逆当辨寒热虚实,然后选用
            补泻清温之剂,参与理气和胃、降逆平呃之品,标本兼治。竹叶
            生石膏、知母、橘皮、炙枇杷叶、沙参、麦冬、代赭石、黄连
    3.气机郁滞证
症状——呃逆连声—肝气逆乘肺胃,胃气上冲
        抑郁恼怒则发作,情志转舒则稍缓—肝恶抑郁而喜条达
        胸胁满闷—胁乃肝经之分野,肝气循经犯肺
        脘腹胀闷,嗳气纳减,肠鸣矢气—肝气犯胃,气机不通
        苔薄白,脉弦—肝旺之象
证机概要——肝气淤滞,横逆犯胃,胃气上逆
治法——顺气解郁,和胃降逆
代表方——五磨饮子加减         本方理气宽中,适用于呃逆连声,因情志改
                               变而诱发之呃逆
常用药——木香、乌药—解郁顺气——川楝子、郁金
          沉香、枳壳、槟榔—宽中降气
        加丁香、代赭石—降逆止呃
备选方——旋覆代赭汤加减。适用于气逆痰阻,昏眩恶心之呃逆
          旋覆花、代赭石—下气消痰,降逆止呃
          半夏、茯苓、生姜、青陈皮、苏梗—疏肝理气,和胃降逆
加减——心烦口苦,气郁化热者—加栀子、黄连
        气滞日久成瘀,瘀血内结,胸胁刺痛,久呃不止—血府逐瘀汤加减
临证备要——《大经逢源》:“旋覆花升而能降,肺与大肠药也。功在开结下气,
             行水消痰……开胃气,止呃逆。”张锡纯:“赭石其性重坠,又善
             镇逆气,降痰涎,止呕吐,通燥结,用之得当,能建奇效,且性
             甚平和,虽降逆气而不伤正,通燥结而无开破。”
    4.脾胃阳虚证
症状——呃声低长无力,气不得续,泛吐清水—脾胃阳虚,生化之源不足,升
                                          降失常,胃虚气逆
        脘腹不舒,喜温喜按,面色光白,手足不温—阳虚则寒,失于温煦
        食少乏力,大便溏薄—脾胃虚弱,运化失职
        舌质淡,苔薄白,脉细弱—脾胃阳虚之征
证机概要——中阳不足,胃失和降,虚气上逆
治法——温补脾胃,降逆止呃
代表方——理中丸加减        本方温中健脾,降逆止呃,适用于呃声无力、
                            喜温喜按、手足不温之呃逆
常用药——人参、白术、甘草—甘温益气
          干姜—温中散寒
        加吴茱萸、丁香、柿蒂—温胃平呃—白豆蔻
加减——夹食滞,嗳腐吞酸—加神曲、麦芽、山楂
        脾虚气滞,脘腹胀满—加半夏、陈皮
           中气大亏,呃声难续,气短乏力—加黄芪、党参
           肾失摄纳:病久及肾,肾阳亏虚,形寒肢冷,腰膝酸软,呃声难续
                      者—  加肉桂、紫石英、补骨脂、山萸肉、刀豆子
    5.胃阴不足证
症状——呃声短促而不得续—阴液耗伤,胃失濡润,难以和降
        口干舌燥,烦躁不安—津液耗伤,虚热内扰
        不思饮食,或食后饱胀—脾胃虚弱,纳运失职
        大便干结—肠燥津亏
        舌质红,苔少而干,脉细数—阴虚津伤之象
证机概要——阴液不足,胃失濡养,气失和降
治法——养胃生津,降逆止呃
代表方——益胃汤合橘皮竹茹汤加减
          前方—养胃生津,治胃阴不足,口干舌燥,舌干红少苔者
          后方—益气清热,和胃降逆。治胃虚有热,气逆不降之呃逆
常用药——益胃汤:沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖—滋养胃液
          橘皮竹茹汤      橘皮、竹茹、生姜—和胃降逆平呃
                          人参|甘草、大枣—补益中气
                       加 枇杷叶、芦根、柿蒂、刀豆子—清胃降逆止呃
加减——咽喉不利,阴虚火旺,胃火上炎者—加石斛、芦根
        神疲乏力,气阴两虚—加党参或西洋参、山药
    其它疗法
    1.导引法
    口含水,并将手指掩住耳鼻,然后吞下温开水,稍等片刻放开手指,如一次不效,可行2…3次。《内经》:闭口鼻之气,使之无息,哕可止。缘于闭口鼻暂停呼吸,则肺气下降,胃气因而随之下降,故呃逆可止。(路志正)
    2.取嚏法
    取纸捻捅鼻取嚏即止,或以草刺鼻取嚏,气达而哕可止(因肺开窍于鼻,嚏则肺气和利,肺气宣通,肃降有权,呃逆自止)
    3.转移法
    以他事惊之,哕可止。缘于惊恐之,则上焦闭,其气下行,故气逆可平。
    4.穴位按压法
    指压内关穴或睛明穴约10分钟,呃逆可止。
    5.针灸
    6.穴位注射法
双侧足三里注射胃复安1…2ml。
    预防调摄
    1.精神调摄:保持精神舒畅,避免情志过激。
    2.适寒温,慎避外邪。
    3.饮食调摄:宜清淡易消化,忌生冷、辛辣、肥腻之品,避免饥饱无常。
    名老中医经验
    1.呃逆治肺(路志正)  临床治疗呃逆,不能圄于降胃止呃,还须注重治肺,肺气肃降,则胃气随之而降。上焦气郁痹阻,不可不注重肺,即使胃失和降,浊气上逆之呃逆,亦可佐入肃肺之品。
    2.化瘀治呃逆(周铭心)  恼怒气郁而生痰浊,痰阻血流而成瘀,痰瘀互结,胃气上逆动膈而成呃逆。治宜祛瘀化痰。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、旋覆花、姜半夏、陈皮、代赭石。频服,饮不拘时服。
        
     
    
















              第六节      腹      痛

     定义
    是指胃脘以下,趾骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证
    历史沿革
    1.《内经》最早提出腹痛的病名,《素问?气交变大论》:“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪,民病腹痛。”
    2.《金贵要略?腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因证候及辨证论治作了较为全面的论述:脾胃虚寒、水湿内停——附子粳米汤;寒邪攻冲——大建中汤。
    3.《仁斋直指方》将腹痛分为寒热、死血、食积、痰饮、虫积等
    4.李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”的论点。
    5.王清任、唐容川提出血瘀病机,治疗以理气活血为主。
    范围
    肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等。
    病因病机
    一、病因
   1.外感时邪
风、寒、暑、湿、热→内舍于中焦→脾胃失调,气机受阻→不通则痛
风寒——寒凝气滞→经脉受阻→不通则痛
暑热
寒邪不解,郁而化热→气机阻滞,腑气不通→不通则痛
湿热壅滞
    2.饮食不节
暴饮暴食→食积不化,损伤脾胃
过食肥甘厚腻或辛辣→湿热内生   →损伤脾胃,气机失于调畅→腑气通降不利
过食生冷→寒湿内停                                            →腹痛
    3.情志失调
情志怫郁,恼怒伤肝→肝失条达→ 气血郁滞
肝气横逆,克伐脾胃→脾胃不和,气机不畅    →不通则痛
    4.阳气素虚
素体脾阳不振
过服寒凉,损伤脾阳→寒湿内停→脾阳衰惫,气血不足→脏腑失于温煦→腹痛
久病肾阳不足→脏腑失于温煦→腹痛久延不愈 
   5.气滞血瘀
跌仆外伤,腹部术后→气滞血瘀,脉络阻塞→不通则痛
    二、病机
    1.基本病机——脏腑气机阻滞,气血运行不畅,经脉痹阻,不通则痛
                   脏腑经络失养,气血运行无力,不荣则痛
    2.病位——在腹,病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等,并
               与足三阴、足少阳、手足阳明经及冲、任、带脉密切相关
    病位在腹,有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分
    上述经脉均循行于腹部。
    这些脏腑经络如有外邪侵袭,或内有所伤,均可引起脏腑气机不利,邪气阻滞于腹中,经脉运行不畅,脏腑经络失养,而致腹痛。
    3.病理因素有六端——寒、热、虚、实、气、血 ,且六者之间常相互联
                         系或相兼为病
寒客日久→郁热内结                  寒热错杂
气滞→血瘀                          虚实并见
    4.转归预后
急性暴痛——治不及时,或治不得当→气血逆乱→厥脱证
湿热蕴结于肠胃,蛔虫内扰                            
术后气滞血瘀              →腑气不通,气滞血瘀日久→积聚
    诊查要点
    一、诊断依据
    1.主症:胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现
急性腹痛——并病因外感,突然剧痛伴发症状明显
慢性腹痛——病因内伤,起病缓慢,痛势缠绵
    2.特点:饮食、情志、受凉

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